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Entenda o seguro saúde

Portabilidade de carências

• O que é?

• Quais são as condições para trocar de operadora?

• O que é portabilidade extraordinária?

• O que é preciso fazer para mudar de operadora?

• O beneficiário pode se transferir para um plano superior ao que tinha na operadora anterior?

• Quanto tempo demora para o cliente utilizar todos os serviços do novo plano?

Num plano familiar, apenas um usuário pode recorrer à portabilidade ou a família inteira precisa mudar para outra operadora?

• Passo a passo para a portabilidade de carências

• Quem tem direito à portabilidade especial de carências

• As novas regras dos seguros ou planos de saúde

 

O que é?

Os consumidores de seguros ou planos de saúde individuais ou familiares, desde abril de 2009, podem trocar de operadora, levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior e o tempo de cobertura parcial temporária já observado (portabilidade). A troca de operadora sem um novo prazo de carência também passou a valer, a partir de 27 de julho de 2011, para quem tem plano ou seguro saúde coletivo por adesão – aqueles contratados por associações, entidades de classe ou sindicatos.

O benefício é apenas para os planos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999, após a regulamentação do setor (Lei nº 9.656/98). Estão incluídos, ainda, os planos antigos (assinados antes dessa data), desde que tenham sido adaptados à nova legislação. Quem possui um plano anterior a 1999 continua tendo que cumprir as carências e também a cobertura parcial temporária se quiser mudar de operadora. O benefício não é destinado aos planos coletivos empresariais.

Carência é o período em que o beneficiário paga as mensalidades mas tem restrições a algumas coberturas do plano, como consultas, exames, cirurgias e internações, entre outras. Os períodos de carência vão de 24 horas, para casos de emergência, até 300 dias, para partos. Cobertura parcial temporária é o período de no máximo 24 meses no qual o consumidor não tem direito a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias exclusivamente relacionadas a doenças preexistentes, assim declaradas pelo consumidor no momento da contratação.

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Quais são as condições para trocar de operadora?

As regras para o exercício da portabilidade foram criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS exige que as operadoras comuniquem a seus beneficiários, por qualquer meio que assegure sua ciência (por exemplo, nos boletos de pagamento ou em correspondência específica), que estes têm direito a trocar de operadora e em qual período poderão fazer a solicitação, levando para a nova operadora as carências e a cobertura parcial temporária já cumpridas no plano anterior.

Os beneficiários de planos individuais e coletivos por adesão de uma operadora podem exercer a mobilidade com portabilidade para planos individuais ou coletivos por adesão de outra operadora, desde que:

1)    Estejam em dia com o pagamento das mensalidades na operadora de origem, ou seja, aquela de que pretendem se desvincular;

2)    Tenham cumprido o período mínimo de permanência, ou seja, desde que estejam vinculados à operadora de origem por um determinado tempo, que é, na primeira portabilidade de carências, de dois anos para quem não cumpriu cobertura parcial temporária ou de três anos para quem cumpriu cobertura parcial temporária. Nas portabilidades de carência seguintes, esse período é de um ano na operadora de origem. O objetivo é evitar que o consumidor chegue à operadora de destino com uma demanda reprimida por serviços de saúde, apresentando um perfil de utilização mais alto do que o de um cliente que já esteja na operadora há muito tempo;

3)    Escolham plano de destino de tipo compatível com o plano de origem. Existem três tipos de planos, em ordem crescente de amplitude de assistência: sem internação (ambulatorial e ambulatorial + odontológico); internação sem obstetrícia (hospitalar sem obstetrícia e suas combinações com ambulatorial e odontológico); e internação com obstetrícia (hospitalar com obstetrícia e suas combinações com ambulatorial e odontológico). O consumidor só pode se movimentar do tipo “sem internação” para o tipo “sem internação”; do tipo “internação sem obstetrícia” para “sem internação” e para “internação sem obstetrícia”; e do tipo “internação com obstetrícia” para qualquer tipo. O intuito é evitar que o consumidor assuma um comportamento oportunista, cumprindo carências em planos com assistência menos abrangente para depois usar livremente planos com assistência mais abrangente;

4)    A faixa de preço do plano de destino seja igual ou inferior àquela em que se enquadra o seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão. Existem cinco faixas de preço definidas pela ANS, a partir de uma análise estatística de seu banco de dados (ou seja, os planos são classificados, assim como os hotéis, de uma a cinco “estrelas”, as quais, no Guia de Planos da ANS, tomam a forma de cifrões – $). O foco é evitar que o consumidor assuma um comportamento oportunista, cumprindo carências em um plano “uma estrela” para depois usar livremente um plano “cinco estrelas”;

5)    O plano de destino escolhido pelo consumidor não apresente a situação “ativo com comercialização suspensa” ou “cancelado”, ou seja, o plano de destino deve estar sendo comercializado no momento em que o consumidor pretende vincular-se à nova operadora; e

6)    A operadora de destino não esteja submetida a alienação compulsória de carteira, a oferta pública do seu cadastro de beneficiários, a prazo para exercício de portabilidade especial por seus consumidores, a direção técnica, a direção fiscal ou a liquidação extrajudicial, ou seja, desde que a operadora não esteja sendo alvo das medidas que a ANS adota sempre que identifica uma anormalidade administrativa ou econômico-financeira de natureza grave, capaz de pôr em risco a continuidade ou a qualidade da assistência à saúde prestada aos consumidores.

Fique atento! Você não pode exercer a mobilidade com portabilidade a qualquer momento. Existe uma “janela”, ou seja, um período definido, para o exercício da mobilidade com portabilidade, que vai do primeiro dia do mês do aniversário do contrato até o último dia útil do terceiro mês subsequente ao mês de aniversário do contrato. Assim, a “janela” é de quatro meses por ano.

Não podem ser cobradas taxas de quaisquer tipos pelas operadoras de origem ou de destino para que o consumidor exerça a mobilidade com portabilidade.

Não podem ser cobrados preços diferenciados para os consumidores em geral e  consumidores que estão exercendo a mobilidade com portabilidade.

No caso de planos familiares, a mobilidade com portabilidade pode ser exercida por qualquer dos integrantes do grupo familiar, independente de figurar como titular ou como dependente. Não é necessário que todo o grupo exerça a mobilidade com portabilidade.

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O que é portabilidade extraordinária?

Excepcionalmente, a ANS promove a portabilidade especial e extraordinária, visando a facilitar a mobilidade de clientes de operadoras em processo de saída forçada do mercado. Nesses casos, a ANS adota uma Resolução Operacional específica para cada operadora que está retirando do mercado. Na Resolução Operacional são previstas as condições para a mobilidade dos clientes.

A diferença entre a portabilidade especial e a portabilidade extraordinária é que, nesta última, adotada pela ANS em casos mais extremos, é possível a mobilidade com portabilidade do plano de origem para qualquer plano de destino, independente da compatibilidade de tipo e de faixa de preços. Caso o consumidor se movimente de um plano de origem com cobertura menos ampla para um plano com cobertura mais ampla, a operadora de destino poderá impor carências para as segmentações assistenciais que não existiam no plano de origem.

Por exemplo: se o consumidor tinha um plano ambulatorial e se moveu para um plano com a combinação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, esse consumidor não cumprirá novas carências para os serviços da segmentação ambulatorial, mas sim para os serviços da segmentação hospitalar com obstetrícia.

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O que é preciso fazer para mudar de operadora?

Primeiro, o interessado deve acertar com a nova operadora. Ela, então, providenciará a comunicação da troca para a anterior.

Quem pretende mudar de plano também deve estar com a mensalidade em dia, sendo necessário apresentar os três últimos boletos pagos.

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O beneficiário pode se transferir para um plano superior ao que tinha na operadora anterior?

Não. A mudança de operadora, com direito de portabilidade de carências, deverá ser feita necessariamente para outro plano semelhante ou para um plano inferior.

Ou seja, ambos os planos – anterior e novo – precisam ter características semelhantes em relação aos serviços de assistência à saúde (ambulatorial/ambulatorial + odontologia ou hospitalar, com obstetrícia ou sem obstetrícia, combinado ou não com odontologia) e à faixa de preço.

No site da ANS você encontra o Guia de Planos de Saúde, uma publicação eletrônica. É preciso digitar as características do contrato atual e o guia indicará as opções de planos equivalentes.

Se o consumidor atender aos requisitos exigidos pelas novas regras de portabilidade, a operadora não poderá recusá-lo, devendo aceitar o novo cliente no prazo de 20 dias a contar da entrega da proposta.

Caso a operadora não dê uma resposta para o consumidor durante esse período, ele será considerado aceito automaticamente.

Segundo a ANS, não é permitido qualquer tipo de discriminação, por idade ou doença. Caso a operadora descumpra as novas regras para troca de plano, será punida com multa de R$ 30 mil a R$ 50 mil.

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Quanto tempo demora para o cliente utilizar todos os serviços do novo plano?

O novo plano entra em vigor dez dias depois que a nova operadora responder ao beneficiário que sua proposta foi aceita. Antes da aceitação, a nova operadora tem prazo máximo de 20 dias para avaliar o pedido de transferência. No total, são 30 dias para que a troca de plano seja efetivada.

No entanto, supondo que o beneficiário precise ser internado, fica suspenso o prazo de dez dias para o início da vigência do novo plano. Outros dez dias voltarão a ser contados depois que o beneficiário receber alta do hospital. A orientação é que o paciente primeiro receba alta para depois solicitar a troca de plano.

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Em um plano familiar, apenas um beneficiário pode recorrer à portabilidade ou a família inteira precisa mudar para outra operadora?

O beneficiário de plano familiar pode usar a portabilidade para trocar de plano sozinho. Os demais, sejam os titulares ou dependentes, podem permanecer no plano anterior.

Antes de decidir pela troca de operadora, você deve verificar todos os detalhes e condições do novo plano, para evitar frustrações e eventuais aborrecimentos caso a mudança não resolva a insatisfação atual.

Passo a passo para portabilidade de carências

1
Verifique se você tem direito à portabilidade de carências.  Podem solicitar a mudança todos os clientes de planos individuais ou familiares e coletivos por adesão com permanência de dois anos, pelo menos, no plano anterior. Esse prazo cai para um ano de contrato, a partir da segunda troca, mas sobe para três anos para portadores de doenças ou lesões preexistentes.
 
2
Consulte o Guia ANS de Planos de Saúde para identificar planos de saúde compatíveis com o seu, observando a portabilidade de carências.
 
3
Dirija-se à operadora do plano de saúde escolhido levando com você o relatório de planos em tipo compatível (que pode ser impresso no final da consulta ao Guia ANS) e solicite a proposta de adesão.
 
4
Apresente os seguintes documentos na data da assinatura da proposta de adesão: cópia dos comprovantes de pagamento dos três últimos boletos vencidos e de um documento que assegure a permanência por pelo menos dois anos no plano de origem ou por pelo menos três anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária (CPT) ou nos casos de doenças e lesões preexistentes; ou, ainda, por pelo menos um ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cópia do contrato assinado ou da proposta de adesão, declaração da operadora do plano de origem ou outro documento); e cópia do comprovante de vínculo com a pessoa jurídica contratante, se o plano de destino for do tipo coletivo por adesão.
 
5
Aguarde a resposta da operadora do plano de destino, que deverá ser dada em até 20 dias após a assinatura da proposta de adesão.
 
6
Se a operadora do plano de destino não responder no prazo acima, é possível considerar que tenha aceitado a proposta com portabilidade de carências. Nesse caso, é recomendável que você faça novo contato com a operadora para confirmar a aceitação e solicitar da carteirinha do plano.
 
7
O contrato do plano de destino entra em vigor dez dias após o aceite da operadora, tanto no caso do Item 5 quanto no do Item 6.
 
8
A operadora do plano de destino entrará em contato com a operadora do plano de origem e com o beneficiário para confirmar a data de início de vigência do contrato, tratada no Item 7.
 
9
Recomenda-se que, ao final do processo, você entre em contato com a operadora do plano de origem para informar que exerceu a portabilidade de carências, apontando a data de início da vigência do documento, a qual será a mesma do encerramento do contrato do plano de origem.
Fonte: ANS

 

Atenção

  • Solicite a portabilidade de carências para trocar de plano no período de quatro meses – entre o primeiro dia útil do mês de aniversário do contrato e os 120 dias posteriores.
  • Para a troca, escolha um plano cuja faixa de preço permita encontrar valor igual ou inferior à mensalidade do plano de origem, tomando por base a data da assinatura da proposta de adesão (Guia ANS).
  • Na sua escolha, automaticamente estarão descartados planos cancelados ou com comercialização suspensa.

 

Escolha seu plano

Defina suas características e necessidades e encontre opções para trocar de plano de saúde no Guia ANS.

Quem tem direito à portabilidade especial de carências

Os critérios da portabilidade especial têm certa flexibilidade. A troca de plano não está associada ao mês do aniversário do contrato e não há exigência de permanência mínima (nesse caso pode haver cobrança de períodos de carência não cumpridos). Pode ser exercida não apenas pelos beneficiários de planos individuais/familiares e coletivos por adesão mas também pelos beneficiários de planos coletivos empresariais. Ainda, não depende de o consumidor estar rigorosamente em dia com o pagamento das mensalidades, exigindo-se a comprovação do pagamento de apenas quatro mensalidades num período de seis meses, o qual geralmente é fixado pela ANS como relativo aos seis meses anteriores à adoção da Resolução Operacional que adota a portabilidade especial. Em contrapartida, o beneficiário precisa escolher um tipo de plano compatível e com faixa de preços igual ou inferior ao plano que possui.

Por outro lado, independentemente do tipo de plano de saúde e da data da assinatura do contrato, se você está em uma das hipóteses listadas a seguir, tem direito à portabilidade especial:

  • Beneficiário de plano de saúde de operadora que teve registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de liquidação extrajudicial ou cuja transferência compulsória dos clientes para outra operadora tenha sido frustrada. Em todas essas situações, a troca de plano com direito à portabilidade especial de carências deve ser feita no prazo de 60 dias, podendo ser prorrogado pela ANS (o que tem ocorrido com frequência), a contar da publicação da Resolução Operacional específica.
  • Dependente em um plano de saúde cujo titular tenha morrido: a troca de plano com portabilidade especial de carências tem prazo de 60 dias contados da data do falecimento.
  • Ex-dependente em um plano de saúde devido à perda de vínculo de dependência com o beneficiário titular: o direito de portabilidade especial de carências pode ser exercido no prazo de 60 dias, a contar do término desse vínculo.
  • Empregados demitidos sem justa causa ou aposentados, incluindo seus dependentes, têm direito à portabilidade especial de carências durante o período em que lhes seja garantida a permanência no plano de saúde da empresa na qual trabalhavam. Esse direito deve ser exercido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no intervalo de 60 dias antes de terminar o período de manutenção da condição de beneficiário do empregado demitido ou aposentado e seus dependentes.

A portabilidade extraordinária de carências seguirá as regras que a ANS definir, caso a caso, conforme Resolução Operacional. Como a portabilidade extraordinária só se dá em casos excepcionais, geralmente quando a ANS observa a persistência de uma grande massa de beneficiários numa operadora que já passou por sucessivos períodos de portabilidade especial, costuma adotar critérios mais flexíveis do que os escolhidos para esse tipo de portabilidade. Na maioria das vezes, a agência permite a mobilidade, independente da compatibilidade do tipo de plano e do nivelamento da faixa de preço.

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