Prezado leitor,
É permitida a utilização do conteúdo desse site, desde que citada a fonte.
Para isso, leia as regras aqui e preencha o cadastro em anexo.

Configuração mínima necessária:
Internet Explorer 7 ou Firefox 3
Resolução: 1024x768

Conheça a nossa página no Facebook Conheça a nossa página no Twitter

Entenda o seguro saúde

Usando o seguro ou plano de saúde

• Quando eu posso começar a usar o meu plano?

• Existe prazo para o beneficiário marcar consultas ou exames?

• Como eu utilizo a rede credenciada do plano de saúde?

• Como é o procedimento para o reembolso de despesas médicas?

• A carteirinha do plano tem prazo de validade?

• Quais são os benefícios para trabalhadores demitidos e aposentados?

• Quais são as condições para apodentados manterem o plano de saúde?

• Quais são as condições para ex-empregados manterem o plano de saúde?

• Aposentados e demitidos sem justa causa podem permanecer no mesmo plano dos demais trabalhadores da empresa?

• Eu perco o meu plano ou seguro saúde se a operadora falir?

• O que eu tenho que fazer para adaptar o meu plano antigo à nova legislação ou para migrar para um contrato novo?

• Onde eu apresento uma reclamação de tratamento inadequado da operadora?

 

Quando eu posso começar a usar o meu plano?

Para utilizar o seu plano ou seguro de saúde individual ou familiar você deve observar os períodos de carência que estão estipulados no contrato. Os casos de urgência e emergência têm tratamento diferenciado, permitindo o atendimento passadas as primeiras 24 horas da contratação do plano ou seguro.

Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano.

Por lei, os prazos máximos de carência são:

  • Urgência e emergência – 24 horas;
  • Parto a termo, ou seja, a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias;
  • Consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias;
  • Doenças ou lesões preexistentes – a operadora pode impor uma cobertura parcial temporária por até 24 meses. 

Existe prazo para o beneficiário marcar consultas ou exames?

Sim. As operadoras de planos de saúde devem garantir aos beneficiários a marcação de consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para consultas básicas – clínica médica, ginecologia, obstetrícia, pediatria e cirurgia geral –, o prazo máximo é de sete dias úteis. O dobro, ou seja, 14 dias úteis, é o prazo máximo para outras especialidades médicas.

Já o prazo para marcar consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fisioterapia é de dez dias úteis. Procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas, ou seja, as que são previamente agendadas, têm prazo máximo de 21 dias úteis. Os serviços de diagnósticos por laboratório de análises clínicas têm prazo máximo de agendamento de três dias. Já os demais serviços de diagnóstico e terapia possuem prazo de dez dias úteis. Os casos de urgência e emergência devem ser atendidos imediatamente.

Confira os prazos máximos que a ANS definiu para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde, de acordo com cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

 

 

Atenção

  • Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos no seu contrato.
  • Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede do plano na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
  • Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da sua rede.
  • Se você não conseguir marcar consulta ou receber atendimento dentro dos prazos determinados pela ANS, depois de ter contatado médicos e estabelecimentos de saúde credenciados, procure a operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa de atendimento. É recomendável que você peça o número do protocolo desse contato com a operadora para comprovar que recorreu a ela. Caso a operadora não apresente uma solução, você deverá denunciá-la à ANS, tendo em mãos o número do protocolo.

Veja como entrar em contato com a Central de Atendimento da ANS:

 Topo

Como eu utilizo a rede credenciada do plano de saúde?

Dependendo da sua necessidade, os procedimentos variam. A primeira iniciativa é solicitar à operadora o livro que relaciona hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde credenciados.

Para alguns procedimentos médicos, pode ser necessário solicitar autorização da operadora, dependendo do que estiver previsto no seu contrato. Saiba que, depois de autorizados, todos os custos deverão estar cobertos, de acordo com as características do seu contrato.

As operadoras de planos de saúde podem mudar a oferta da rede. No caso de rede hospitalar, pode inclusive haver redução desta, desde que com autorização prévia da ANS e após ter sido feito um comunicado aos consumidores.

Para utilização dos serviços, saiba quais são os procedimentos que você deve ter:

Consultas médicas

Telefone para o consultório do médico que selecionou na relação fornecida pela operadora, marcando a consulta. No dia e hora marcados, você deverá apresentar a carteirinha do plano ou seguro de saúde. Caso não possa comparecer, avise com antecedência para liberar o horário para outro cliente.


Exames

Os exames têm que ser solicitados pelo médico, com justificativa da investigação para o diagnóstico. Para os exames por imagem você tem que agendar a realização num laboratório ou clínica, onde também apresentará a carteirinha do seguro ou plano.

No entanto, alguns exames mais complexos podem precisar de autorização da operadora, dependendo do que dispuser o contrato. Entre estes, geralmente estão incluídos: radioterapia e quimioterapia, angiografia e arteriografia, cintilografia, eletrocardiografia dinâmica – holter, estudo hemodinâmico, tomografia computadorizada, litotripsias (explosões de pedras nos rins com a utilização de raio laser), ultrassonografia com doppler, ressonância magnética, eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, etc.

Para fazer tais exames você deve enviar para a operadora o pedido do médico, com a justificativa da sua realização. A autorização pode ser encaminhada para você ou diretamente para a clínica que você indicou, dependendo do que dispuser o contrato.

Em geral, os pedidos de exame têm validade de 30 dias para realização, a partir da data do pedido médico.

A regulamentação de planos e seguros de saúde proíbe a limitação de exames destinados a investigar e auxiliar o diagnóstico. Também não podem ser negados procedimentos e tratamentos médicos necessários ao restabelecimento do paciente. E não pode ser negada a cobertura do exame exclusivamente pelo fato de o médico ou cirurgião dentista solicitante não ser credenciado à operadora. O controle das autorizações tem o objetivo de evitar desperdícios e encarecer demasiadamente os planos e seguros, com repasse dos custos para os beneficiários no reajuste das mensalidades.

Internação hospitalar

A internação pode depender de solicitação por um médico quando for eletiva (cirurgia programada), mas pode ser feita diretamente num hospital credenciado, em casos de emergência, quando há risco de morte do paciente.

A internação eletiva precisa ser justificada pelo médico na solicitação  encaminhada para autorização da operadora. Dependendo do fluxo adotado pela operadora, o hospital também pode enviar o pedido, mas o processo de liberação costuma ser mais lento.

Esse tipo de internação, em geral, é feito para parto a termo ou outras cirurgias que não são urgentes. Por isso, é recomendável providenciar a autorização com pelo menos uma semana de antecedência e entrar em contato com o hospital.

Evite deixar para a última hora o envio do pedido de autorização, para prevenir uma eventual solicitação de mais esclarecimentos por parte da operadora sobre a cirurgia.

Já as internações em casos de emergência e os atendimentos de urgência não precisam de autorização. Os hospitais credenciados são obrigados a atender e medicar o paciente.

Passado o problema que motivou a internação e com o paciente recuperado da crise, havendo necessidade de tratamentos complementares, poderá ser requerido um pedido de autorização para o restabelecimento total.

Topo

Como é o procedimento para o reembolso de despesas médicas?

Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede própria, credenciada ou referenciada se contratou um plano ou seguro saúde que preveja essa cobertura.

O seguro permite a livre escolha do segurado, possibilitando que você recorra a um médico ou hospital do seu interesse. Você paga a conta e depois solicita o reembolso à seguradora. O valor da indenização será de acordo com o limite fixado na tabela da seguradora, que deve obrigatoriamente constar no contrato.

Geralmente, o reembolso não cobre todos os gastos efetuados. Essa é uma razão importante para você se informar com a seguradora sobre qual será o valor a ser restituído para um determinado procedimento médico.

Envie a documentação para o endereço fornecido pela seguradora, por meio de correspondência registrada, com aviso de recebimento (AR). Os documentos devem ser originais.

A análise de todos os processos de reembolso é feita por um consultor técnico das seguradoras. Quando os valores são muito superiores à média paga, a seguradora costuma encaminhar o processo para uma auditoria interna.

Procedimentos que eventualmente sejam inadequados para tratar de um caso específico de um paciente também serão analisados por médico contratado pela seguradora.

Compete a esse médico, fundamentalmente, verificar se o tratamento realizado foi adequado para o caso específico analisado. É um cuidado que os administradores de seguro saúde adotam, em benefício de toda a coletividade que firma contrato com eles.

Para evitar demora da restituição do que você pagou, procure saber quais os documentos exigidos para cada procedimento. Os mais comuns são:

Consultas médicas

Recibo do médico ou nota fiscal, com as seguintes informações:

  • Nome do beneficiário;
  • Data do atendimento;
  • Valor cobrado, em números e por extenso;
  • Nome e endereço completos do médico ou da instituição, no caso de nota fiscal;
  • CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
  • CRM e especialidade do médico;
  • Assinatura do médico; e
  • Descrição do serviço prestado.

Exames de laboratório e por imagens

Recibo original ou nota fiscal da empresa que realizou o serviço, informando:

  • Nome do beneficiário;
  • Data do atendimento;
  • Valor cobrado (em números e por extenso);
  • CNPJ, nome e endereço completos da clínica ou hospital que realizou os exames; e
  • Listagem de cada exame feito com os respectivos valores cobrados.

Fisioterapia, radioterapia e outras terapias

Recibo do médico ou nota fiscal da clínica ou hospital, com as seguintes informações:

  • Nome do beneficiário;
  • Valor cobrado, em números e por extenso;
  • Nome e endereço completos da clínica ou hospital que prestou o serviço;
  • CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
  • CRM, Crefito ou CRP dos profissionais da área de saúde;
  • Assinatura do profissional;
  • Número de sessões de tratamento; e
  • Relatório assinado pelo profissional responsável, com o CRM, Crefito ou CRP, descrevendo o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento prescrito e estimativa de sessões necessárias.

 

Honorários médicos

Referentes às despesas com cirurgião, médicos assistentes, anestesista, instrumentador e, se for o caso, com assistência ao recém-nascido e visitas médicas hospitalares.

Recibo do médico ou nota fiscal do hospital ou clínica, informando:

  • Nome do beneficiário;
  • Data do atendimento;
  • Valor cobrado (em números e por extenso);
  • Assinatura do profissional da área médica;
  • CRM e especialidade do médico;
  • CPF ou CNPJ do profissional ou do hospital ou clínica onde foi feito o atendimento. As notas fiscais que englobam os honorários de toda a equipe cirúrgica devem relacionar nome, CRM e atuação de cada integrante na cirurgia, além dos valores cobrados por cada profissional;
  • Nome e endereço completos do profissional e da clínica ou hospital;
  • Relatório médico informando diagnóstico, tratamento realizado, período de internação, número de visitas médicas, período de internação; tempo de existência da doença; e
  • Cópia de laudos dos exames anatomopatológicos ou polissonografia.

Despesas hospitalares

Nota fiscal contendo:

  • CNPJ;
  • Nome e endereço completos do hospital ou clínica;
  • Período de internação ou data do atendimento;
  • Discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores e quantidades individuais;
  • Descrição dos materiais e medicamentos utilizados, acompanhada dos custos; e

Relatório médico com diagnóstico, tratamento prescrito e tempo de existência da doença, se for o caso.

Serviço de ambulância

Nota fiscal ou recibo da empresa que prestou o serviço, informando:

  • Nome do beneficiário;
  • Valor cobrado, em números e por extenso;
  • Nome, CNPJ e endereço completos da empresa;
  • Total de quilômetros rodados;
  • Assinatura do profissional;
  • Hospital ou endereço de origem e hospital de destino;
  • Tipo de ambulância (simples ou equipada com UTI); e
  • Relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, justificando a necessidade de remoção.

Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede se contratou um seguro saúde em que essa cobertura seja prevista.

Topo

A carteirinha do plano tem prazo de validade?

Nos planos individuais ou familiares, a carteirinha não costuma ser renovada, a não ser quando há extravio ou danos que a inutilizem. Se isso acontecer, é só você solicitar a emissão de uma segunda via.

Quando você receber a carteirinha, confira se os seus dados pessoais e informações sobre o tipo de plano e número de inscrição estão corretos. O cuidado é importante, porque esta será sempre solicitada quando você for utilizar os serviços do plano ou seguro.

A carteirinha, junto com um documento de identidade, é suficiente para você ser atendido, não podendo ser exigida no ato do atendimento a comprovação de pagamento da mensalidade. Os prestadores de serviços médicos e hospitalares têm acesso eletrônico ou por telefone à operadora para confirmarem todas as informações que julgarem necessárias.

Já nos planos ou seguros empresariais, a carteirinha costuma ter validade, dependendo do contrato. O prazo é para evitar a utilização por funcionários que foram desligados da companhia ou que se aposentaram, além da necessidade da inclusão de novos empregados e dependentes.

Topo

Quais são os benefícios para trabalhadores demitidos e aposentados?

Os benefícios para trabalhadores aposentados e demitidos sem justa causa que tenham contribuído para o custeio dos planos coletivos empresariais a que estiveram vinculados estão previstos nos Artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. Atualmente, são regulamentados pela Resolução Normativa 279, de 24 de novembro de 2011.

O intuito é manter o ex-funcionário como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que este gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do plano ou seguro de saúde. O período pelo qual se pode manter a condição de beneficiário varia de acordo com a situação, podendo ser por prazo indeterminado, no caso de aposentado que contribuiu para o custeio dos planos coletivos empresariais.

Note que você tem direito a manter a condição de beneficiário da operadora, mas não necessariamente de ser vinculado ao mesmo plano. O empregador pode escolher entre manter você no mesmo plano dos empregados ativos ou em outro plano, contratado exclusivamente para aposentados e demitidos sem justa causa.

Caso você seja mantido no mesmo plano, se aplicarão a você as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador existentes durante a vigência do contrato de trabalho. O valor da sua mensalidade deve ser igual ao valor do custo por faixa etária em que você se enquadrava quando estava empregado.

Caso você seja incluído num outro plano, este deverá ter a mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano ao qual você era vinculado quando estava empregado. Contudo, poderão existir condições diferenciadas de reajuste, preço e faixa etária.

Note, também, que você terá direito às mesmas segmentações assistenciais e à mesma rede assistencial de que usufruía, mas não necessariamente irá poder pagar o mesmo valor que o empregador e você pagavam juntos. De qualquer forma, você tem o direito de saber, no ato da contratação do plano pelo seu empregador, o valor correspondente ao seu custo por faixa etária e também de conhecer a tabela de preços que será aplicada caso você venha a usufruir do benefício como aposentado ou como demitido sem justa causa.

Quais são as condições para aposentados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS). O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Para ter direito ao benefício por tempo indeterminado, o aposentado precisa ter contribuído por mais de dez anos para o custeio de planos coletivos empresariais. Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano ou de planos de uma mesma operadora. É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da aposentadoria, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano por tempo indeterminado, enquanto seu último empregador mantiver contrato com a operadora. Seus dependentes que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem. Se o aposentado tiver contribuído por menos de dez anos, terá direito a um ano de permanência para cada ano de contribuição. Por exemplo, o trabalhador participou do pagamento do plano durante sete anos. Aposentado, ele poderá manter o plano também por sete anos.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao aposentado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto o aposentado não receber essa informação do empregador. Os dependentes do titular têm os direitos de utilização garantidos após a sua morte, sendo responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades. A operadora ou seguradora vai emitir uma fatura separada para cada aposentado, fará a cobrança diretamente e irá administrar o grupo de aposentados.

O aposentado perde o direito ao benefício se expirar o tempo relativo a esse direito (no caso de aposentados que contribuíram por menos de dez anos); pela admissão em novo emprego (que possibilite ao aposentado ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador, hipótese em que o aposentado poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar planos individuais/familiares. Também é possível para o aposentado exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício, observando as especificidades previstas no Artigo 7º “C” da Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS.

Quais são as condições para ex-empregados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS). O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Independente do tempo de contribuição, o demitido sem justa causa tem direito ao benefício por, no mínimo, seis meses. Para ter direito ao benefício por até 24 meses, o demitido sem justa causa precisa ter acumulado tempo de contribuição, fazendo jus a  tal benefício por período de tempo de 1/3 (um terço) do tempo de contribuição, observado o limite máximo de 24 meses para dele usufruir.

Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano ou de planos de uma mesma operadora. É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da demissão, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os dependentes do demitido que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem, inclusive após a morte do titular.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao ex-empregado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto ex-empregado não receber essa informação do empregador.

O demitido sem justa causa perde o direito ao benefício se expirar o tempo relativo a esse direito; pela admissão em novo emprego (que possibilite ao demitido sem justa causa ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador. Nessa hipótese, o demitido sem justa causa poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar planos individuais/familiares. Também é possível o demitido sem justa causa exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício, observando as especificidades previstas no Artigo 7º “C” da Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS. 

A operadora de assistência à saúde vai emitir uma fatura separada para cada ex-funcionário, sendo responsável pela cobrança direta e pela administração do grupo de ex-empregados.

Aposentados e demitidos sem justa causa podem permanecer no mesmo plano dos demais trabalhadores da empresa?

A ANS definiu que as empresas poderão manter os aposentados e demitidos sem justa causa no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles, sempre com as mesmas condições de cobertura e rede de atendimento do plano dos ativos.

Se a empresa preferir que todos façam parte do mesmo plano, o reajuste da mensalidade será o mesmo para empregados ativos, aposentados e demitidos sem justa causa. No caso de planos específicos, em separado, para aposentados e demitidos, o percentual de reajuste poderá ser diferenciado, porque tomará como base todos os planos de ex-empregados e aposentados da carteira da operadora.

Topo 

Eu perco o meu plano ou seguro saúde se a operadora falir?

As empresas de assistência à saúde, independentemente do regime de constituição (administradora, autogestão, cooperativas médica e odontológica, filantropia, seguradora especializada na área, medicina de grupo e odontologia de grupo), não estão sujeitas diretamente ao regime de falência ou de insolvência civil.

Quando uma operadora apresenta problemas econômico-financeiros e/ou administrativos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adota determinadas medidas. Entre elas, a direção fiscal e a direção técnica, em que um representante nomeado pela agência reguladora verifica a real situação em que a operadora se encontra.

Durante esse período, a ANS avalia a capacidade financeira da operadora para quitar os seus débitos e, ao mesmo tempo, manter o atendimento aos beneficiários. No caso da direção fiscal, os bens dos administradores que passaram pela operadora nos últimos 12 meses ficam indisponíveis para garantir o atendimento integral à saúde de seus beneficiários.

No caso de a empresa não conseguir provar, durante o período de direção fiscal, que é capaz de resolver seus problemas financeiros sem prejudicar os beneficiários, a ANS pode optar pela liquidação extrajudicial da operadora, uma espécie de falência fora dos tribunais.

Antes de iniciar o processo de liquidação, a ANS pode determinar que a operadora aliene sua carteira, pode promover o leilão do cadastro de clientes ou, ainda, criar portabilidades especiais e extraordinárias, com o objetivo de viabilizar a realocação dos consumidores atingidos em carteiras de outras operadoras. Nos casos previstos na Lei nº 9.656/98, o liquidante extrajudicial nomeado pela ANS pode, com autorização da agência, pedir a decretação da falência ou insolvência civil da operadora. Somente o liquidante extrajudicial pode fazer tal pedido. Por isso se diz que as operadoras são relativamente excluídas dos regimes de falência e de insolvência civil, que podem ser provocados, como regra geral, por qualquer credor.

Topo

O que eu tenho que fazer para adaptar o meu plano antigo à nova legislação ou para migrar para um contrato novo?

Desde que entrou em vigor a Lei 9.656, em 1º de janeiro de 1999, quem tem um plano antigo pode optar pela permanência no contrato anterior por prazo indeterminado ou por um novo contrato, sob as regras da legislação específica.

A adaptação prevista na lei é facultativa para o consumidor. No caso de você estar interessado em adaptar o seu contrato antigo ao novo, solicite uma proposta à operadora para poder analisar as condições que serão oferecidas, e que serão baseadas na avaliação do risco que você representa com a ampliação das coberturas.

Os contratos novos, sob a regulação da nova legislação, oferecem uma cobertura mais abrangente e obrigatória, como câncer, AIDS, cirurgias cardíacas, hemodiálise, transplante de córnea e rim. Foram proibidas limitações para o número de diárias de internação hospitalar e UTI, número de sessões de fisioterapia, etc. Atendimentos como homeopatia, acupuntura, escleroterapia, psicoterapia, vasectomia, laqueadura de trompas e colocação de DIU, entre outros, também foram incluídos.

Compare o contrato antigo que você utiliza com a proposta do novo e verifique os pontos principais:

Reajustes

Os contratos antigos, individuais ou familiares, sem cláusula clara de um indicador para reajustar a mensalidade ou a extinção do que foi fixado, têm seguido o índice que a ANS determina para os contratos novos, à exceção de algumas grandes operadoras.

Essas empresas firmaram termos de compromisso com a agência e apresentam o percentual de reajuste que calcularam para ser autorizado. Os respectivos contratos, que são exceção, têm sido reajustados acima do índice da ANS.

Já os contratos coletivos empresariais ou por adesão não têm reajustes regulados pela agência. O cálculo é feito pelas operadoras, conforme costuma estar previsto no contrato.

Capacidade financeira

Você deve analisar a conveniência da adaptação frente ao seu orçamento doméstico. Compare os preços e reajustes, inclusive por faixa etária. Verifique se as novas condições cabem no seu orçamento, considerando as necessidades e características suas e de toda a família, como cobertura para pessoas acima de 60 anos e mulheres em idade fértil, etc. Saiba que a ANS definiu o percentual de 20,59% como limite de reajuste da mensalidade especificamente em função da adaptação de planos antigos.

Carência

Procure saber se haverá necessidade de cumprir novas carências para procedimentos que não eram cobertos pelo seu contrato antigo. Os atendimentos cobertos pelo seu plano atual já estão liberados de carência, e estas não podem ser exigidas novamente.

Histórico de saúde

Para decidir quanto à adaptação do seu contrato antigo para o novo, você deve considerar ainda seu histórico de doença e de sua família, se for o caso, para avaliar a necessidade ou não da ampliação das coberturas oferecidas.

No caso de você decidir aceitar a proposta de adaptação, Tudo Sobre Seguros recomenda guardar a cópia do contrato antigo.

Mas se você resolver manter o contrato atual, chamado de antigo, saiba que o seu relacionamento com a operadora está garantido pelo Código de Defesa do Consumidor.

Migração

Uma alternativa para ter as garantias da nova lei é a migração, que substitui o contrato antigo por um novo contrato com a mesma operadora.

Você pode pedir à operadora que lhe forneça, junto com a proposta de adaptação, outra de migração contratual. A operadora tem que atender à sua solicitação, porque esta é uma exigência obrigatória.

No entanto, a operadora pode escolher o plano que vai oferecer para migração. Por isso, é importante que você compare as cláusulas do seu contrato antigo com as novas cláusulas oferecidas.

A migração contratual pode ser feita a qualquer tempo, desde que entrou em vigor a Lei nº 9.656, em janeiro de 1999. A mensalidade seguirá o valor de mercado com que a operadora comercializa o plano.

Topo 

Onde eu apresento uma reclamação de tratamento inadequado da operadora?

Todas as grandes operadoras têm serviço de ouvidoria e de atendimento ao beneficiário. Procure solucionar o problema com esses departamentos.

Esgotada essa alternativa, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site da agência (www.ans.gov.br) e exponha a situação. Você também pode recorrer a um órgão de defesa do consumidor e enviar a sua reclamação aos jornais para a seção “Carta dos Leitores”.

Tenha sempre em mãos uma cópia do contrato ou ficha de adesão e outros documentos que comprovem a relação entre beneficiário e operadora.

A ANS prevê penalidades para a operadora que adotar comportamentos irregulares, que vão de advertência, multa, suspensão do responsável do exercício do cargo, inabilitação (de temporária a permanente) para ocupar cargos no setor até cancelamento da autorização para funcionamento da empresa.

Topo