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Entenda o seguro saúde

Dicas

• Adaptação de contratos "antigos"

• Planos novos

• Escolha do plano ou seguro

• Viagens para o exterior

• Seguro internacional

• Lembretes

 

Adaptação de contratos "antigos"

Por lei, a adaptação é facultativa. O beneficiário do seguro ou plano de saúde chamado antigo – contratado antes da Lei nº 9.656, que entrou em vigor em janeiro de 1999 – pode optar pela adaptação do seu contrato para o atual regime jurídico ou pela permanência no anterior, por prazo indeterminado.

A adaptação dos contratos não pode representar prejuízo ao beneficiário, principalmente em relação à contagem dos períodos de carência já cumpridos e aos prazos para atendimento de doenças preexistentes.

Nenhum contrato poderá ser adaptado por vontade apenas da operadora. Entretanto, se houver decisão do consumidor, a operadora é obrigada a adequar o contrato antigo às normas estabelecidas pela lei.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adotou a Resolução Normativa 254, de 5 de maio de 2011, que trata das regras para a adaptação e migração dos contratos “antigos”. Deve-se lembrar que não é permitida nova contagem de períodos de carência ou de cobertura parcial temporária na adaptação de um plano antigo à atual legislação, admitindo-se apenas que as carências e coberturas parciais temporárias já em curso sejam contadas até o final.

A decisão de adaptar o contrato “antigo” para a legislação atual do setor é exclusivamente do beneficiário. Em outras palavras, a operadora não pode obrigá-lo ou constrangê-lo.

Para você comparar melhor e fazer sua opção pelo contrato mais vantajoso, verifique:

  • o passo a passo de todo o processo;
  • os itens que devem ser analisados no contrato atual; e
  • os itens que a proposta enviada pela operadora deve apresentar.

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Planos novos

Dentre várias coberturas que foram incluídas pela lei específica do setor, e conforme o plano contratado, vale destacar:

  • Não há limites de dias de internação em CTI, exames, sessões de fisioterapia e outros, com exceção dos transtornos psiquiátricos sob o regime da Lei nº 9.656/98;
  • As operadoras são obrigadas a aceitar pessoas com doenças preexistentes ou congênitas. Nesse caso, o beneficiário deverá cumprir uma cobertura parcial temporária de 24 meses ou pagar um valor adicional à mensalidade do plano ou seguro;
  • A cirurgia refrativa para quem depende de óculos ou lentes, com grau de miopia igual ou superior a sete graus, é obrigatória;
  • Também são obrigatórias cirurgias para tratamento de obesidade mórbida, quando satisfeitas as diretrizes médicas;
  • É obrigatório o atendimento a portadores de transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicação ou abstinência provocada por alcoolismo ou dependência química. Também está incluída cobertura para lesões causadas por tentativas de homicídio;
  • Devem ser cobertos transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, com captação, transporte e preservação dos órgãos, além de acompanhamento clínico no pós-operatório.

 

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Escolha do plano ou seguro

Para quem não tem a possibilidade de aderir a um plano empresarial, as opções são os planos individuais ou familiares e os coletivos por adesão.

Porém, se você trabalha numa empresa que oferece esse benefício, considere a possibilidade de  aderir, porque o valor da mensalidade costuma ser mais baixo  do que no caso de um contrato individual. Atualmente, as seguradoras especializadas em saúde não estão comercializando contratos individuais.

Basicamente, os planos e seguros se dividem em ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e referência, o mais completo de todos.

Analise as vantagens e desvantagens de cada plano ou seguro, conforme a sua necessidade, para não contratar coberturas que você não vai utilizar.

Faça uma boa pesquisa de preços, converse com seus familiares e amigos, peça uma indicação a seu médico e contate um corretor de seguros que tenha conhecimento da área de saúde privada. Avalie com atenção os serviços oferecidos, prazos de carência, o número de hospitais, médicos e laboratórios credenciados e a rede própria da operadora, se for o caso.

Mais do que analisar o custo e o benefício de cada plano ou seguro, procure saber sobre a solidez da operadora. Você encontra informações no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Procure avaliar o Índice de Desempenho em Saúde Suplementar (IDSS) calculado pela ANS para todas as operadoras.

Nem sempre um plano ou seguro de saúde com coberturas abrangentes para consultas médicas, exames e hospitais é o melhor para você e sua família. A modalidade completa costuma ser mais indicada para quem tem idade superior a 50 anos ou filhos com menos de 15 anos de idade.

Se você e seu cônjuge tiverem menos de 50 anos de idade e seus filhos, mais de 15 anos, provavelmente vão gastar menos com consultas que o valor da mensalidade do plano ou do seguro completo. Faça as contas e verifique o que será mais vantajoso:  arcar com os custos de consultas esporádicas ou do plano.

O mais importante, em todos os casos, é contratar o plano ou seguro com cobertura hospitalar. Este garante procedimentos de alto custo, como internações, cirurgias e UTI. São serviços caros que podem desequilibrar qualquer orçamento e até toda a família.

Os planos e seguros hospitalares podem custar até metade dos completos. Por isso, avalie bem suas necessidades.

Leia com muita atenção a proposta do plano ou seguro que escolher, antes de assinar o contrato. Peça à operadora uma cópia da declaração de saúde e guarde-a junto com o contrato, mais folhetos de divulgação, propagandas, enfim, tudo o que ser referir ao produto que contratou.

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Viagens para o exterior

Quando for viajar para fora do Brasil e já tiver um plano ou seguro de saúde, informe-se com a operadora sobre a possibilidade de estender o benefício para o exterior.

Fique atento a todas as cláusulas do contrato: nem sempre a cobertura internacional será a mesma que você tem no Brasil.

Se o dinheiro estiver curto e não der para fazer um seguro ou plano de saúde completo, converse com o médico da sua família ou com o seu corretor para saber quais são as coberturas necessárias para o destino da viagem. Escolha as prioridades.

Não faça escolhas sem antes se informar bem sobre a operadora, pois nem sempre é fácil exigir seus direitos em outro país, tendo como garantia apenas o plano ou seguro feito por uma empresa desconhecida.

Exija que o contrato seja escrito no seu idioma e com uma versão em inglês (no caso de precisar de atendimento durante a viagem e a apresentação do contrato se fizer necessária). Leia todas as cláusulas com atenção. Verifique as localidades cobertas, o preço, as condições gerais e o prazo de vigência.

Durante a viagem, leve sempre com você toda a documentação necessária para recorrer ao seguro ou plano de saúde, se precisar, além dos endereços e telefones para localizar a operadora ou seus representantes.

Geralmente, os seguros e planos de saúde para viagens ao exterior funcionam pelo sistema de reembolso. Por isso, guarde com cuidado toda a comprovação de gastos com eventuais consultas e tratamentos.

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Seguro internacional

Pela lei, apenas duas situações permitem a contratação de um seguro estrangeiro:

• se a cobertura não existir no Brasil; e

• no caso de viagem, para uma cobertura de risco no exterior.

Depois que a Lei dos Planos de Saúde entrou em vigor, somente empresas brasileiras com autorização de funcionamento concedida pela ANS podem fornecer planos de saúde, o que torna ilegal a oferta, no Brasil, de cobertura por empresas estrangeiras. Quem já tinha seguro internacional antes da vigência da lei pode mantê-lo.

A multa para quem comercializa seguros internacionais de saúde no Brasil, sem autorização da ANS, é de R$ 10 mil por dia, mas não existe punição para o comprador.

Além dos riscos da falta de legalidade desses contratos, a sua renovação não é automática, geralmente. Na hipótese de o segurado passar a representar um risco maior, não há nada que impeça a seguradora estrangeira de recusar a renovação do contrato. Esse é um risco elevado para quem tem 60 anos de idade ou mais.

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Lembretes

O Estatuto do Idoso, criado pela Lei nº 10.741, de 2003, proibiu o reajuste dos planos e seguros de saúde por faixa etária para os beneficiários com mais de 60 anos de idade.

• A variação entre a primeira e a última faixa etária pode ser de, no máximo, 500%, ou seis vezes o valor da primeira.

A proibição não atinge todos os contratos. Garante apenas os que foram assinados ou adaptados depois de 1º de janeiro de 2004, quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso.

• Quem está com o pagamento da mensalidade atrasado só pode ser penalizado com a suspensão dos serviços cobertos pelo plano ou seguro passados 60 dias de inadimplência, não consecutivos, durante o período de um ano. Mesmo assim, a suspensão só pode ser feita quando a operadora avisar ao beneficiário sobre o atraso do pagamento no 50º dia de inadimplência.

• No caso de a rede hospitalar credenciada ou própria da seguradora não dispor de leito na modalidade contratada pelo beneficiário, a sua acomodação tem que ser feita em um padrão superior sem cobrança adicional.

  • As operadoras podem solicitar à Agência Nacional de Saúde Suplementar, em casos excepcionais, autorização para reduzir a rede própria ou credenciada de prestadores de serviços hospitalares. Mas o pedido não será aceito se houver prejuízos, principalmente qualitativos, para os beneficiários.
  • Quando a operadora descredenciar um prestador médico ou hospitalar, deverá substituí-lo por outro equivalente e comunicar aos beneficiários e à ANS, com 30 dias de antecedência.
  • É bom saber que, se o descredenciamento ocorrer durante o período de internação hospitalar de um beneficiário de seus planos ou seguros, a operadora é obrigada a pagar as despesas até a alta do paciente.
  • Se a solicitação para se desligar da rede partir do prestador, e havendo beneficiário internado, a operadora terá que se responsabilizar pela manutenção e pelo pagamento da internação hospitalar.
  • Se o descredenciamento for causado por infrações do hospital ou clínica às normas sanitárias, a operadora deve providenciar a transferência imediata do beneficiário para outro estabelecimento, sendo responsável pelo custo.
  • Caso você tenha problemas com o atendimento de sua operadora de plano ou seguro de saúde, procure a ANS em um de seus endereços, ou entre em contato pelo site www.ans.gov.br. Outra opção é o Disque-ANS (0800-701-9656). Você também pode recorrer a um órgão de defesa do consumidor. Tenha sempre em mãos uma cópia do contrato ou ficha de adesão e outros documentos que comprovem a relação entre beneficiário e operadora.

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