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Entenda o seguro saúde

Comprando um seguro e poupando dinheiro

• Como escolher um plano ou seguro saúde?

• Como eu posso economizar na compra de um plano de saúde?

• O que é a declaração de saúde?

• Informações corretas

• Lesões e doenças preexistentes

• Cobertura parcial temporária

• Agravo

• Detalhamento

• Pesquisa de preços

• Preparação física

• Como é calculado o preço do meu seguro ou plano de saúde?

• Qual é o melhor plano para eu contratar?

• Quais são as opções para serviços de assistência médica?

• Como é feito o reajuste da mensalidade?

• Quais são os critérios para reajustar a mensalidade?

• Existem outros fatores que influenciam no reajuste do meu plano?

• Contratos assinados antes de 1º de janeiro de 1999 (não adaptados à nova legislação)

• Contratos novos ou adaptados à lei, assinados entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003

• Contratos assinados ou adaptados à nova lei a partir de 1º de janeiro de 2004

• Como posso reduzir a minha mensalidade?

 

Como escolher um plano ou seguro saúde?

Antes de contratar um plano, você deve se informar sobre todos os detalhes: serviços oferecidos, coberturas garantidas, valores de reembolso e rede credenciada dos profissionais de saúde, hospitais e clínicas, entre outros aspectos importantes.
Ao escolher um seguro ou plano, você não tem condições de prever quais doenças ou intervenções vai sofrer. Por isso, é importante que ele seja sempre o mais completo possível, dentro das condições econômicas de quem vai contratá-lo.
Saiba, no entanto, que os planos e seguros de saúde devem oferecer cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde – 10ª Revisão, a chamada CID-10, da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Convém investir algum tempo na escolha de uma boa operadora. No site na Internet da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) você encontrará informações para auxiliá-lo nessa escolha, tais como: registro ativo da operadora na agência e pontuação no chamado Índice de Desempenho em Saúde Suplementar. Esta é uma avaliação, feita pela ANS, que mede o desempenho das operadoras nos aspectos econômico-financeiros, atenção à saúde, satisfação dos beneficiários, estrutura e operação.

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Como eu posso economizar na compra de um seguro ou plano de saúde?

Você pode diminuir os custos ao contratar um plano ou seguro de saúde, a começar por uma boa pesquisa de preços. Pode ser cansativo, mas compensador.

É bom saber que as operadoras analisam um cliente a partir de um questionário sobre suas condições de saúde e histórico médico. O seu estado de saúde tem um peso grande no custo do seu seguro.

A escolha de um plano deve corresponder às expectativas de utilização, isto é, condições de atendimento nas localidades de preferência do beneficiário (próximas à sua residência, por exemplo) e adequação às suas necessidades de saúde. Entre os aspectos importantes que devem ser levados em conta estão: número de filhos, frequência de viagens e destinos, problemas crônicos de saúde como diabetes, doença cardíaca, etc., e quanto do orçamento doméstico pode ser destinado à contratação do plano ou seguro saúde.

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O que é a declaração de saúde?

A contratação do plano passa, em geral, pelo preenchimento de um formulário com perguntas que vão investigar a preexistência de doenças ou lesões que sejam do seu conhecimento. Porém, não podem ser feitas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.
É a declaração de saúde, preenchida de “próprio punho”, que também vai garantir os seus direitos de atendimento médico-hospitalar e odontológico, se for o caso. Esse formulário tem que ser respondido pelo titular do plano ou seguro, que se responsabiliza também pelas respostas de todos os seus dependentes.

Informações corretas

Não omita ou preste informações não verdadeiras, porque você pode ter problemas de atendimento mais tarde. Todos os direitos do beneficiário serão decorrentes da veracidade das informações prestadas.

As perguntas da declaração de saúde têm que ser em linguagem usual, de fácil entendimento. Termos técnicos ou científicos pouco conhecidos não devem ser usados.

As seguradoras oferecem a opção do acompanhamento de um médico para o beneficiário preencher o formulário, sem qualquer custo, o que é um direito assegurado pela legislação.

Caso o serviço seja utilizado, isso deve ser informado na declaração, com a assinatura do médico. Da mesma forma, deve ser anotado quando o futuro beneficiário do plano ou seguro dispensar a presença do médico.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta e fiscaliza o setor, sugere alguns exemplos de perguntas para a declaração de saúde. Entre elas, temos: 

Lesões e doenças preexistentes

Declarações corretas sobre lesões ou doenças preexistentes garantem ao beneficiário e seus dependentes todos os procedimentos médico-hospitalares, inclusive os que são vinculados a essas premissas, depois de cumprido um prazo de até 24 meses de cobertura parcial temporária.

Dessa forma, a operadora não poderá recusar um tratamento, alegando que é decorrente de uma doença ou lesão omitida na declaração de saúde.

No formulário preparado pela operadora são obrigatórias as seguintes informações para opção dos portadores de doenças ou lesões preexistentes:

Cobertura parcial temporária

Período de até 24 meses no qual as doenças e lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário não serão objeto de cobertura integral, ficando excluídas cirurgias (inclusive ambulatoriais), procedimentos de alta complexidade (assim definidos no rol da ANS, como é o caso de ressonâncias magnéticas e quimioterapias) e internação em leitos de alta tecnologia, que são unidades de tratamento intensivo (UTI), exclusivamente relacionados às lesões e doenças preexistentes declaradas.

Cumprida a cobertura parcial temporária, as coberturas contratadas estarão totalmente garantidas.

Agravo

A isenção da cobertura parcial temporária de 24 meses para beneficiários portadores de lesões ou doenças preexistentes tem a contrapartida de pagamento de um valor adicional à mensalidade do plano até o final do contrato.

Você deverá ser informado das penalidades para declarações falsas: suspensão da cobertura, rescisão do contrato e transferência da responsabilidade do pagamento de despesas que tenham sido realizadas, no caso de ficar comprovado para a ANS que houve omissão de informações.

É importante lembrar que a operadora não poderá negar nenhum atendimento para doenças ou lesões preexistentes não declaradas até que consiga provar à ANS que o beneficiário foi omisso no preenchimento da declaração de saúde. As coberturas permanecem garantidas até a ANS se manifestar a respeito.

Fornecer informações erradas ou não informar algumas partes do seu histórico médico são situações que podem prejudicá-lo. A operadora, mais tarde, sendo chamada para pagar ou autorizar algum tratamento, poderá pedir que o beneficiário do plano seja examinado por um médico que ela indicar.

Numa situação como essa, o contrato poderá ser cancelado ou o beneficiário ter que pagar uma mensalidade muito mais alta, mesmo que a doença diagnosticada não seja de muita gravidade.

Supondo que o beneficiário tenha uma doença ou lesão preexistente, poderá solicitar ajuda ao corretor de seguros para indicar uma operadora com taxas mais competitivas.

 

Detalhamento

Preencha a declaração detalhadamente, porque as operadoras calculam a mensalidade do seu plano ou seguro conforme o risco que você representa.

Se você realizou algum tratamento específico, informe o tratamento realizado e qual o objetivo dele de forma clara e precisa, para permitir que a gravidade seja corretamente avaliada.

Supondo que você tenha feito um tratamento para a coluna, especifique o motivo que o originou. Informar simplesmente que fez um tratamento pode levar ao agravamento do risco. A falta de entendimento correto pode fazer com que uma simples questão de correção da postura seja avaliada como hérnia de disco ou complicações mais graves.

Seja bem específico, esclarecendo o tipo de tratamento, o diagnóstico dado e se houve reincidência.

É verdade que os formulários muitas vezes apresentam perguntas pouco precisas. Mais uma razão para explicar detalhadamente tudo que aconteceu.

Pesquisa de preços

No caso de haver preexistência de lesões ou doenças, é preciso empenho maior na pesquisa de preços. Duas operadoras dificilmente terão a mesma avaliação do seu risco.

Uma empresa pode ser mais conservadora e outra, exageradamente otimista. Os extremos nunca são recomendáveis. A primeira pode cobrar uma mensalidade muito acima do que é necessário e a segunda operadora pode surpreendê-lo negativamente quando precisar de um atendimento mais caro, deixando-o sem cobertura.

Recorra ao corretor de seguros para auxiliá-lo na tarefa de identificar a proposta mais conveniente para você e que não vai deixá-lo “na mão” na hora em que mais precisar.

O corretor de seguros é um profissional legalmente habilitado para realizar a intermediação entre aquele que está interessado em contratar um seguro saúde e as operadoras. Ele tem as informações e o conhecimento necessários para orientá-lo.

O portador de uma doença preexistente ou que teve algum problema de saúde mais sério deve avisar ao seu médico que vai contratar um seguro ou plano de saúde.

A operadora, certamente, deverá entrar em contato com ele para atualizar o seu histórico de saúde. Se o seu médico informar que solicitou exames e que você nunca foi fazê-los, sua mensalidade poderá aumentar um pouco mais. Isso porque talvez pareça que você é pouco preocupado com sua saúde.

Por isso é importante sempre seguir todas as orientações médicas antes de procurar uma operadora para contratar um plano ou seguro.

Convença o seu médico a atender pessoalmente o representante da operadora. O contato pessoal pode ser mais produtivo do que a descrição, por escrito, de seu caso clínico.

Preparação física

A operadora poderá pedir ao portador de lesões ou doenças preexistentes um exame de capacidade física com um médico que indicar. Com antecedência, o interessado na contratação de um plano ou seguro de saúde pode se preparar e aumentar o seu condicionamento físico.

Para a realização do exame devem ser seguidas todas as orientações fornecidas, em especial quanto ao período em jejum. Caso você não compreenda alguma orientação, insista no pedido de explicação, para poder realizar o exame com tranquilidade, obtendo resultados corretos e precisos.

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Como é calculado o preço do meu seguro ou plano de saúde?

O valor da mensalidade do seu seguro ou plano de saúde é calculado com base na avaliação que a operadora vai fazer sobre você. Em tese, quanto maior o seu risco de doença e, consequentemente, tratamento, mais você terá de pagar como beneficiário.

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Qual o melhor plano para eu contratar?

Faça uma análise minuciosa de suas reais necessidades e condição financeira antes de assinar o contrato. Tenha calma para escolher. Procure informações com seu médico, amigos, parentes e corretor de seguros, enfim, pessoas de sua confiança.

Verifique a credibilidade da operadora e do corretor de seguros. As informações sobre as empresas e os planos comercializados você encontra no site da ANS. Vale conferir nos organismos de defesa do consumidor se existem reclamações contra a operadora e se estas foram solucionadas.

Os seguros e planos de saúde são contratos de longa duração. Essa é uma das razões fundamentais para que você leia o contrato com muita atenção. Peça uma cópia antes de assinar e procure a correspondência entre o que está escrito e tudo o que o vendedor da operadora ou corretor lhe falou. Inutilize os espaços em branco, caso existam.

Confira se o contrato contém as seguintes informações:

  • Condições de admissão e exclusão do beneficiário;
  • Modalidade do plano (individual ou familiar ou coletivo);
  • Início da vigência (quando o seguro ou plano começa a valer efetivamente);
  • Área geográfica de abrangência do plano ou seguro (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados, nacional ou internacional);
  • Períodos de carência para consultas, internações, procedimentos médicos e exames;
  • Rede (quantos e quais hospitais, clínicas ou laboratórios poderão ser usados e a relação de médicos e dentistas credenciados);
  • Formas de acesso à rede: serviços que dependem de autorização prévia; serviços que dependem de consulta com clínico geral para encaminhamento a especialistas; serviços que estão sujeitos a direcionamento para determinados hospitais;
  • Outros benefícios incluídos, como descontos em medicamentos, atendimento domiciliar, orientação telefônica, etc.;
  • Locais, postos ou centrais de atendimento para liberação de guias, reembolso, pagamentos em atraso, etc.;
  • Critérios para suspensão ou rescisão do contrato;
  • Coberturas e exclusões de procedimentos médicos e hospitalares;
  • Possibilidade de redução ou ampliação das coberturas;
  • Critérios de reajuste e revisão das mensalidades;
  • Faixas etárias e percentuais de aumento;
  • Carências ou agravos na mensalidade;
  • Coparticipações e franquias (participação financeira do beneficiário nas despesas médicas, hospitalares e odontológicas);
  • Bônus, descontos ou agravamentos no valor da mensalidade; e
  • Número de registro da operadora emitido pela ANS. 

Você deve guardar todo o material de divulgação do plano ou seguro saúde que o motivaram a fechar o contrato. Isso inclui folhetos distribuídos pela operadora, publicidade nos meios de comunicação (jornais, revistas, etc.). É uma comprovação dos benefícios oferecidos pelo plano e que devem ser cumpridos.

Por isso, esse material faz parte do contrato, ainda que indiretamente, nos termos do que dispõe o Código de Defesa do Consumidor. Guardar esse material será útil nos casos em que for necessário discutir aspectos do contrato com a operadora.

É importante você saber que é obrigação da operadora de saúde, quando você assina o contrato, fornecer uma cópia do documento, do regulamento e das condições gerais do plano ou seguro de saúde, além de material que descreva, em linguagem objetiva e de fácil compreensão, todas as características, direitos e obrigações. Peça, também, uma cópia da declaração de saúde.

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Quais as opções para serviços de assistência médica?

Independentemente da forma de contratação – individual / familiar ou coletiva –, você vai encontrar oferta de planos de diferentes tipos de assistência (ambulatorial, hospitalar, odontológica e referência).

O atendimento pode ser feito em rede própria ou em rede credenciada, quando se tratar de planos de medicina de grupo ou, ainda, em rede referenciada, que é oferecida pelas seguradoras especializadas em saúde.

As operadoras são obrigadas a informá-lo quando ocorrer exclusão de profissionais e de estabelecimentos de saúde. Nesse caso, deverão ainda fornecer substitutos equivalentes, a não ser em situações excepcionais, em que a rede hospitalar pode ser reduzida, desde que com autorização da ANS.

Esteja atento às exclusões do plano que vai contratar. Todos os serviços e atendimentos médico-hospitalares aos quais você não terá direito devem estar destacados e bem informados no contrato.

Da mesma forma, é obrigatório constarem no contrato, com bastante clareza, as coberturas previstas no seguro ou plano que você escolheu para evitar dificuldades de compreensão e de relacionamento durante o período de vigência do contrato.

Certifique-se sobre a abrangência geográfica do plano que a operadora está lhe oferecendo. Se você é uma pessoa que viaja muito, seria interessante garantir o acesso a um atendimento mais amplo. Alguns planos são restritos apenas ao município onde o beneficiário reside, outros a um conjunto de municípios, podendo ainda ter extensão estadual ou nacional.

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Como é feito o reajuste da mensalidade?

Todos os tipos de plano de saúde só podem ser reajustados por variação de custos uma vez a cada doze meses, na data do aniversário do contrato. Um contrato firmado em 22 de março, por exemplo, só poderá ser reajustado nessa data.

Outro reajuste é feito por mudança de faixa etária. Nos planos novos (contratados depois de 1/1/1999), o primeiro aumento por mudança de faixa etária é aos 19 anos. A partir dessa idade, há reajustes de cinco em cinco anos, sendo o último aos 59 anos.

Planos coletivos empresariais ou por adesão e planos individuais ou familiares novos (assinados depois da Lei nº 9.656/1998) têm critérios diferentes de reajuste da mensalidade por variação de custos. Nos planos coletivos, o percentual de aumento é negociado entre operadora e empresa contratante, sem interferência da ANS.

No caso de planos individuais novos, o reajuste é limitado ao percentual máximo autorizado pela ANS.  O aumento se baseia na média da variação dos preços dos planos coletivos, após um tratamento estatístico para eliminar casos atípicos. Em comum, todos os contratos de planos e seguros têm que registrar os critérios de reajuste e de aumento por faixa etária. Essa exigência pode ser cumprida em termo aditivo do contrato.

Você pode conferir se o aumento do seu plano está correto ligando para o Disque-ANS (0800-701-9656) ou acessando o site da agência. Basta ter o nome da operadora, o CNPJ ou o número de registro dela na agência reguladora.

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Quais são os critérios para reajustar a mensalidade?

Cada tipo de plano tem regras específicas de reajuste, de acordo com a data da assinatura do contrato do plano ou seguro saúde.

Veja os critérios para cada tipo de plano:

Planos individuais ou familiares

Estes planos têm dois tipos de reajuste: um deles ocorre na data de aniversário do contrato, uma vez por ano, e tem seu percentual máximo definido pela ANS. Já o outro é um aumento por mudança de faixa etária.

Os planos novos (contratados depois de 2/1/1999) e os que foram adaptados à legislação atual são reajustados por um índice máximo fixado pela ANS. O aumento se baseia, principalmente, na média da variação das mensalidades dos planos coletivos que, indiretamente, reflete a variação dos custos médicos, hospitalares e odontológicos, quando o plano de saúde incluir tratamento dentário.

Os planos “antigos” (contratados antes de 2/2/1999), por não estarem submetidos à legislação atual, têm aumentos de acordo com a variação do índice de preços determinado no contrato, desde que esse índice seja claro e divulgado por instituição externa (por exemplo, IPCA/IBGE e IGP-M/FGV). Quando o contrato não define o índice de reajuste, o aumento acompanha o percentual máximo que a ANS autorizou para os planos novos. Existem também casos muito especiais, de algumas operadoras que celebraram Termos de Compromisso com a ANS, por força dos quais se sujeitam a um índice de reajuste específico definido pela ANS, conhecido como VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares).

Planos individuais ou familiares com cobertura exclusivamente odontológica

O aumento da mensalidade é feito pelo índice de preços estabelecido no contrato, desde que claro e divulgado por instituição externa, independentemente da data de contratação do plano. A ANS não precisa autorizar o reajuste. Caso o contrato não traga um índice que atenda às diretrizes da agência, é obrigatório o uso do IPCA/IBGE.

Planos coletivos

Estes tipos de plano podem ser empresariais, quando contratados por empresas para seus empregados, e por adesão, quando contratados por entidades de classe (conselhos e associações profissionais, sindicatos, etc.).

O aumento é calculado por mudança de faixa etária, segundo as faixas etárias definidas pela ANS, e por variação de custos, uma vez por ano, na data de aniversário do contrato. Os critérios que vão determinar a variação de custos são definidos no contrato, podendo incluir índice de preços, custos médicos, hospitalares e de novas tecnologias na área de saúde, entre outros.

O reajuste dos planos coletivos, tanto novos como “antigos”, é definido com base na livre negociação entre operadoras e grupos contratantes.

Recentemente, a ANS estabeleceu algumas regras para essa negociação. Veja quais são:

  • É proibido o parcelamento do reajuste, ou seja,ele deve se dar de uma só vez e uma vez por ano (não são permitidos “gatilhos” por sinistralidade).
  • São proibidos reajustes diferenciados dentro de um mesmo plano em um mesmo contrato (um mesmo contrato pode ter planos diferentes para públicos diferentes, como diretoria, gerência e pessoal em geral, mas, para o plano de cada público, todos os integrantes devem receber o mesmo reajuste, independente de idade ou condição de saúde, para evitar uma seleção de risco indireta).
  • São proibidos preços diferenciados para novos beneficiários em relação à mensalidade paga pelos que já estão no plano.
  • São proibidos reajustes em datas diferentes, conforme a data de adesão ao plano (todas as mensalidades devem ser reajustadas na mesma data-base, que é o aniversário do contrato, sendo indiferente o tempo de permanência de cada beneficiário).

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Existem outros fatores que influenciam no reajuste do meu plano?

Sim. Também existem critérios de reajuste diferenciados pela data em que o contrato foi assinado, para o caso de ter sido firmado com entidades de classe (pessoa jurídica) ou com indivíduos e famílias (pessoa física), além de outros fatores.

Planos contratados antes do dia 2 de janeiro de 1999

  • Contratos assinados antes dessa data e que não tenham sido adaptados à Lei nº 9.656/98 fazem parte do grupo dos planos “antigos”. Os reajustes, a princípio, seguem o que estiver escrito no contrato. Em outras palavras, os critérios da Lei dos Planos de Saúde não prevalecem.
  • Quando o contrato “antigo” não indicar um índice de preços ou quando o índice não for claro e divulgado por instituição externa, o reajuste anual será igual ao que a ANS aprovou para os planos individuais e familiares novos (contratados depois de 1/1/1999).
  • Outra possibilidade é a operadora do plano “antigo” ter assinado o Termo de Compromisso com a ANS para definir o cálculo de reajuste baseado na variação dos custos médico-hospitalares, todos os anos, em percentuais diferenciados por operadora.
  • Você pode consultar o site da ANS para conferir o aumento de preço dos  planos “antigos”.

Planos contratados pelo seu empregador ou entidades de classe (sindicatos associações, etc)

A ANS não determina os reajustes da mensalidade se seu plano for do tipo "coletivo", ou seja, contratado por intermédio de uma pessoa jurídica, como uma empresa, entidade de classe, associação, fundação, etc. A ANS apenas faz o acompanhamento dos aumentos de preços.

Aumento por variação de custos em contratos individuais e familiares

  • Nos contratos novos, com ou sem cobertura odontológica, as operadoras só podem reajustar a mensalidade pela variação de custos depois da avaliação e aprovação da ANS, com limitação ao índice máximo autorizado pela agência reguladora para o aumento anual.
  • Já os planos exclusivamente odontológicos desde 2005 não sofrem aumento pela variação de custos segundo um índice limitado pela ANS. É possível escolher um índice, desde que claro e divulgado por instituição externa, aplicando-se, à sua falta, o IPCA/IBGE.

Aumento por revisão técnica

  • A ANS suspendeu esse tipo de reajuste, que era utilizado excepcionalmente para saneamento econômico-financeiro de operadoras com contas desequilibradas.
  • O aumento por revisão técnica é adicional ao reajuste anual e por faixa etária e está condicionado ao cumprimento de metas por parte da operadora em dificuldades.
  • Para terem acesso a esse recurso, as operadoras precisavam apresentar aos seus beneficiários duas opções de realinhamento de preços, no mínimo. Uma dessas opções não podia representar aumento da mensalidade, recorrendo a alternativas como redução da rede credenciada ou cobrança de coparticipações ou franquias sobre consultas e exames.
  • As propostas das operadoras só podiam ser apresentadas aos beneficiários depois de aprovadas pela ANS, e os consumidores não eram obrigados a aceitá-las.

Aumento por mudança de faixa etária

  • As faixas etárias que vão determinar o reajuste das mensalidades dos planos novos (contratados depois de 1/1/1999) variam de acordo com a data de contratação. Existem tabelas de faixa etária específicas para cada data, as quais devem ser informadas no contrato.
  • Com a aprovação do Estatuto do Idoso, em 2003, que diz em seu Artigo 15 que “é vetada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”, a ANS reformulou a tabela de faixas etárias dos planos novos, fixando a última em 59 anos ou mais.

Veja em qual critério o seu contrato se enquadra:

 

 

 Tudo Sobre Seguros vai ajudá-lo a entender melhor como a mensalidade do seu plano sobe de acordo com a idade. Isso varia de acordo com a data de assinatura do contrato.

Contratos assinados antes de 1º de janeiro de 1999 (não adaptados à nova legislação)

Os reajustes são aplicados conforme a tabela de faixa etária e os índices estabelecidos no contrato.

No caso de o contrato “antigo” não possuir a tabela de faixa etária e os respectivos índices de reajuste, a operadora não pode aumentar a mensalidade por mudança de idade, a não ser que a ANS autorize. Contudo, tal só ocorre em casos excepcionais, em que a operadora comprova que a tabela com as faixas e os respectivos percentuais de aumento foi registrada na Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), órgão responsável pela regulação das operadoras por um breve período entre a data da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98 e a criação da ANS.

A lei estabelecia que, a partir de 60 anos de idade e com 10 anos ou mais de plano, a mensalidade não poderia mais aumentar pela mudança de faixa etária.

Só que uma liminar do STF, em 2003, restringiu essa garantia apenas para quem já tinha um plano “antigo” e fez a adaptação para a nova lei, a qual passou a vigorar em 1999.

Contratos novos ou adaptados à lei, assinados entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003

O aumento da mensalidade dos planos por mudança de faixa etária, nos planos contratados nesse período, só pode ser feito se o documento trouxer os percentuais de reajuste para cada uma das faixas.

Cada operadora pode definir os percentuais de reajuste, sob a condição de que a mensalidade da última faixa etária (70 anos de idade ou mais) não seja superior a seis vezes o valor da faixa inicial (0 a 17 anos de idade).

Isso significa que uma mensalidade de R$ 50 para a faixa inicial representará, no máximo, um valor de R$ 300 para a última faixa. A variação é de 500%, percentual máximo permitido.

Veja quais foram as faixas etárias determinadas pela ANS para os contratos assinados entre 1/1/1999 e 31/12/2003 são:

Contratos assinados ou adaptados à nova lei a partir de 1º de janeiro de 2004

O Estatuto do Idoso, que entrou em vigor no dia 1º de janeiro de 2004, proibiu aumento por mudança de faixa etária das mensalidades dos planos e seguros de saúde para quem tem 60 anos de idade ou mais.

Devido a essa exigência legal, a ANS modificou a tabela de faixas etárias. Enquanto a última passou a ser de 59 anos ou mais, as demais faixas tiveram um período mais curto para determinar os aumentos das mensalidades.

As faixas etárias fixadas pela ANS para os contratos assinados a partir de 01/01/2004 são:

Os percentuais de reajuste por faixa etária podem ser livremente definidos pelas operadoras, mas estão limitados pelo valor proporcional entre a primeira e a última. Isso significa que a mensalidade da última faixa (59 anos de idade ou mais) não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira (0 a 18 anos de idade). Ou seja, a variação não pode ultrapassar 500%.

A ANS determinou, também, que a variação acumulada entre a sétima (44 a 48 anos de idade) e a décima faixa (59 anos de idade ou mais) não pode ultrapassar a variação acumulada entre a primeira (0 a 18 anos de idade) e a sétima faixa etária (44 a 48 anos de idade).

No exemplo, a explicação fica mais simples:

Um plano ou seguro com mensalidade de R$ 50 para a primeira faixa etária deverá ter um valor de, no máximo, R$ 300 para a última.

A graduação de aumentos terá de ser feita de forma que o percentual de 145% de diferença entre a faixa inicial (0 a 18 anos de idade) e a sétima (44 a 48 anos) seja o mesmo entre esta (sétima faixa) e a última faixa.

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Como posso reduzir a minha mensalidade?

Uma alternativa mais recente e de uso crescente é o plano coparticipativo. Nesse plano, o beneficiário assume parte dos riscos. Cada vez que utilizar os serviços de assistência à saúde, ele pagará uma pequena parcela, seja à operadora (coparticipação) ou diretamente ao prestador de serviço (franquia).

A participação do beneficiário é determinada em percentual sobre o valor do procedimento (exceto no caso de internações) ou por um valor em reais por evento (consultas, exames e até internação).

Um dos objetivos da coparticipação é reduzir o número de consultas e exames desnecessários, comuns no sistema de mensalidade pré-paga, e educar financeiramente os consumidores para que gastem menos.

A economia obtida pelas operadoras se transforma em preços menores para os segurados. Os planos coparticipativos podem ser significativamente mais baratos que os tradicionais. Nos Estados Unidos, a maioria dos planos é de coparticipação: a pessoa paga o serviço, apresenta a nota e a operadora reembolsa parte da despesa.

No Brasil, ainda há uma barreira cultural. Mas isso está mudando, à medida que as mensalidades encarecem. É preciso levar em conta que, apesar de a saúde ser um bem maior, que não se mensura por dinheiro, os recursos são finitos.

Na atualidade, os serviços de saúde se tornam cada vez mais sofisticados e, por essa razão, cada vez mais caros. Isso se aplica aos exames, tratamentos e mesmo para os medicamentos.

Quem contrata um plano ou seguro saúde deve estar ciente de que nem tudo poderá ser pago pela operadora, porque existem restrições que comprometem todo o sistema de saúde privada se não forem respeitadas adequadamente.

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