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Entenda o seguro saúde

Tipos de coberturas

• Aonde eu me informo sobre os atendimentos e serviços cobertos pelo meu plano?

• Os serviços de atendimento médico-hospitalar são idênticos para todos os tipos de planos?

• Quais são as diferenças entre os planos depois que entrou em vigor a lei que rege o setor?

• As coberturas são iguais para os diferentes tipos de planos?

• Quais são as principais coberturas do plano ou seguro de saúde?

• Plano Referência

• Plano Ambulatorial

• Plano Hospitalar

• Plano Odontológico

• Quais são as exclusões para todos os tipos de plano?

• Eu posso contratar mais de um seguro ou plano de saúde?

 

Aonde eu me informo sobre os atendimentos e serviços garantidos pelo meu plano?

As informações sobre os seus direitos de assistência à saúde estão no contrato que você assina com a operadora. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de seguro ou plano de saúde que possui.

Todos os beneficiários devem receber das operadoras o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual. Embora a leitura de manuais possa ser enfadonha, não deixe de examinar essas instruções. Lá você encontrará detalhes sobre prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, segmentação assistencial (tipo de plano) e abrangência geográfica do seu plano.

Fique atento também à data da assinatura do contrato: a Lei nº 9.656/98, que entrou em vigor no dia 2 de janeiro de 1999, representou um marco para o setor, distinguindo os contratos assinados antes e depois dela, sejam coletivos ou individuais.

A orientação básica para os beneficiários que contrataram planos a partir de 2 de janeiro de 1999 pode ser consultada no chamado “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), disponível no site http://www.ans.gov.br.

No site da agência está a listagem da cobertura mínima obrigatória para cada modalidade de plano de saúde (ambulatorial; hospitalar, com ou sem obstetrícia; e plano referência). A lista só é válida para os planos contratados antes dessa data quando eles tiverem sido adaptados à lei que rege o setor.

A cada dois anos, a ANS publica a atualização do rol de procedimento e eventos de saúde. Fique atento!

Já os beneficiários que possuem contratos antigos, assinados antes do dia 2 de janeiro de 1999, têm direito exclusivamente às coberturas de atendimentos e procedimentos médico-hospitalares que constam em seus contratos.

Exclusões

Atenção especial merece ser dada às exclusões de procedimentos definidas tanto nos planos novos como nos antigos ou adaptados.

Dentre as exclusões, os planos e seguros de saúde costumam não se responsabilizar por inseminação artificial, tratamentos estéticos, órteses e próteses não relacionadas com cirurgia (óculos, cadeiras de rodas, muletas, etc.) e medicamentos para uso domiciliar (salvo casos em que a legislação impõe a cobertura, como de alguns quimioterápicos de administração oral previstos no rol da ANS). Também geralmente estão excluídos aluguel de aparelhos ou equipamentos médicos para uso na residência e despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico-hospitalar durante a internação, como jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento.

Para que você tenha maior segurança do que pode exigir da operadora, Tudo Sobre Seguros reuniu para você a legislação essencial para o seu conhecimento. Pode ser um pouco cansativo, mas informação é fundamental.


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Os serviços de atendimento médico-hospitalar são idênticos para todos os tipos de planos?

Em primeiro lugar, é importante saber quais foram os procedimentos e atendimentos médico-hospitalares contratados. Essas coberturas têm extensão definida pela legislação de saúde suplementar, o que deve estar necessariamente expresso no contrato.

A época da contratação e as coberturas mínimas obrigatórias do plano são fundamentais para diferenciar os serviços a que o consumidor tem direito. A partir da vigência da Lei nº 9.656/98, os planos passaram a ser considerados “antigos”, “novos” ou “adaptados”.
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Quais são as diferenças entre os planos depois que entrou em vigor a lei que rege o setor?

Planos "novos"

São os planos contratados a partir do dia 2 de janeiro de 1999, portanto, regidos pela Lei nº 9.656/98. As coberturas são definidas pela ANS, abrangendo o tratamento de todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelos procedimentos previstos no rol da agência, além de oferecerem outras garantias.

Planos "antigos"

São aqueles contratados antes do dia 2 de janeiro de 1999. Como são anteriores à Lei nº 9.656/98, as coberturas são exatamente aquelas que constam no contrato, que também especifica as exclusões.

Os planos antigos ficaram fora das mudanças promovidas pela nova legislação, que ampliaram as coberturas, e de outras modificações aprovadas pela ANS, devido a uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) ainda em tramitação na Justiça, embora esses planos estejam sujeitos à fiscalização da agência tanto quanto os planos contratados na vigência da Lei nº 9.656/98.

Para esses planos vale sempre o que está escrito no contrato firmado entre as partes, tanto no que se refere à cobertura quanto em relação aos reajustes.

Planos adapiados

São os planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999 e depois adaptados à Lei nº 9.656/98. Com isso, estão garantidas as mesmas coberturas dos planos novos.

Os beneficiários que têm um plano antigo podem adaptá-lo à nova legislação. Basta solicitarem à operadora uma proposta. Apesar de a operadora ter que oferecer essa proposta, o beneficiário não estará obrigado a aceitá-la. Caso seja mais conveniente, é possível permanecer no plano antigo.

Diretrizes para adaptação e migração de planos "antigos"

A ANS definiu as diretrizes de adaptação e migração de planos de saúde individuais e familiares “antigos” (contratos assinados até 1º de janeiro de 1999) à legislação atual do setor.

Tanto para a adaptação quanto para a migração deve haver alteração no valor cobrado pelo plano. No caso da adaptação, a mensalidade pode subir até o limite máximo de 20,59%. Para a migração, a nova mensalidade será igual à cobrada pela operadora do plano no mercado.

Antes de efetivar a adaptação do plano, a operadora deve apresentar para o beneficiário uma proposta com informações sobre o ajuste no preço da mensalidade com a ampliação dos serviços de assistência médico-hospitalar (coberturas).

A decisão de adaptar o contrato “antigo” para a legislação atual do setor é exclusivamente do beneficiário. Em outras palavras, a operadora não pode obrigá-lo ou constrangê-lo a isso, embora deva promover a adaptação ou a migração diante da solicitação do consumidor.

Os planos adaptados têm direito às garantias fornecidas pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), como regras de reajuste, coberturas mínimas obrigatórias e, posteriormente, portabilidade de carências, entre outros avanços.

A migração dos contratos “antigos” para a legislação atual, por sua vez, implica a celebração de um novo contrato de plano de saúde dentro da mesma operadora, de acordo com a ANS.

A agência reguladora recomenda que o consumidor utilize o Guia ANS de Planos de Saúde, disponível em seu site, para conferir as opções de planos compatíveis. 

Benefícios da adaptação

Estes são os benefícios da adaptação: acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e às suas atualizações; proibição de nova contagem dos períodos de carência; limitação do reajuste anual por variação de custo para os planos individuais ao percentual autorizado pela ANS; limitação dos reajustes por faixa etária até os 59 anos (Estatuto do Idoso).

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As coberturas são iguais para os diferentes tipos de planos?

Não. As coberturas são diferenciadas conforme o tipo de plano (ambulatorial; hospitalar, com ou sem obstetrícia; odontológico e referência). Cada um deles tem um conjunto com mais ou menos procedimentos cobertos. O beneficiário pode escolher um plano com uma única cobertura ou um plano que combine diversas coberturas, o que é bastante comum.

Ao escolher o plano mais adequado às suas necessidades, você ainda deverá notar dois pontos importantes em relação às redes de hospitais, laboratórios e médicos conveniados. O primeiro é que nem todos os planos dão direito à internação hospitalar. Para ter essa cobertura, a escolha deve recair sobre o plano hospitalar com ou sem obstetrícia, ou o plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que o seu plano cobre. Antes de fechar o contrato, avalie bem quais são os hospitais, laboratórios, clínicas e médicos a que você terá direito. Sua operadora poderá substituir médicos, clínicas, laboratórios e hospitais por equivalentes a qualquer tempo, devendo comunicar aos clientes essa substituição com 30 dias de antecedência. Esse comunicado pode ser feito por um aviso no site da operadora e pelo fornecimento dessa informação por meio de sua Central de Atendimento.

Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora só poderá descredenciá-los se substituí-los por equivalentes, mas somente após prévia autorização da ANS. A agência irá exigir da operadora a comprovação de que os demais hospitais da rede têm capacidade para absorver a demanda daqueles que serão descredenciados.

Excepcionalmente, em casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital, ele pode ser descredenciado sem prévio aviso e até sem prévia autorização da ANS. Porém, se isso ocorrer, a operadora é obrigada a repor prontamente o hospital descredenciado ou comprovar perante a ANS que os demais hospitais da rede têm capacidade de absorver a demanda daqueles descredenciados.

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Quais são as principais coberturas do plano ou seguro saúde?

Além das diferenciações e inovações promovidas pela Lei nº 9.656/98 (veja as respostas anteriores sobre o assunto), existe um aspecto que distingue o plano do seguro saúde. O seguro saúde, em adição à rede referenciada, deve oferecer livre escolha de serviços mediante reembolso, cujo valor é definido no contrato e em tabela de preços.

Quanto à inclusão dos filhos como dependentes dos pais, há isenção de carência quando o pai ou a mãe já tem seguro ou plano de saúde da segmentação hospitalar com obstetrícia, desde que inscrito nos primeiros 30 dias do nascimento, adoção ou guarda. O recém-nascido automaticamente tem direito à assistência médico-hospitalar nos primeiros 30 dias de vida, com isenção do período de carência. Passado esse período, o bebê pode permanecer no seguro ou plano como dependente, mas a sua inscrição deve ser regularizada com a operadora.

Em relação aos filhos adotivos menores de 12 anos de idade, estes podem ser incluídos como dependentes, aproveitando os prazos de carência já cumpridos por quem os adota. O conceito de filho adotivo utilizado pelos planos ou seguros de saúde abrange a guarda provisória, conforme está previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente.

Conheça as coberturas obrigatórias, referentes a cada um dos planos e seguro de saúde.

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Plano Referência

É a modalidade mais completa e abrangente de plano de assistência à saúde. Oferece assistência ambulatorial, clínica, obstétrica e hospitalar, em todo o território nacional, com padrão de enfermaria para internação e unidade de terapia intensiva ou similar. A oferta dessa modalidade de plano é obrigatória.

Esse tipo de plano dá direito a todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, transplantes de rim e córnea e atendimentos de urgência, com acesso a tratamento para doenças de alta complexidade, como câncer e AIDS, entre outras.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Consultas médicas ilimitadas.
  • Exames de laboratório, de imagens, tratamento e outros procedimentos ambulatoriais.
  • Internações hospitalares, inclusive em UTI ou CTI, sem limite de tempo; honorários médicos, serviços de enfermagem e alimentação.
  • Parto e pré-natal: o plano referência garante as despesas com acompanhante indicado pela mulher, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Prevê, também, assistência à saúde do recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto, possibilitando, nesse prazo, a inclusão do bebê como dependente, com total isenção de carência.
  • Exames complementares de controle e/ou elucidação de diagnóstico.
  • Taxas e materiais, inclusive de sala cirúrgica; medicamentos; anestésicos; gases; transfusões; sessões de quimioterapia e radioterapia durante internação ou pela necessidade de continuidade de assistência, devido à internação anterior, mesmo que em ambulatório.
  • Despesas do acompanhante de paciente menor de 18 anos de idade, de idosos a partir de 60 anos de idade e de portadores de necessidades especiais.
  • Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional em número ilimitado durante a internação hospitalar e em número limitado (sessões/consultas), como previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado, fora da internação hospitalar.
  • Fisioterapia, com número de sessões ilimitado.
  • Psicoterapia, limitada ao número de sessões previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
  • Remoção para outro estabelecimento, se necessário, dentro da abrangência geográfica prevista no plano, no território brasileiro. Algumas empresas oferecem remoção aérea pelo serviço de assistência 24h, o que constitui uma cobertura adicional que não é de oferta obrigatória pelas operadoras.
  • Reembolso, nos limites contratados, em casos de impossibilidade de uso da rede própria, credenciada ou contratada, em casos de urgência ou emergência, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
  • Procedimentos especiais, relacionados em norma específica: hemodiálise e diálise peritoneal, quimioterapia, radioterapia, radiologia intervencionista; procedimentos de diagnóstico e terapia em hemodinâmica; nutrição parenteral ou enteral; embolizações; exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio do paciente submetido a transplante de rim e córnea, mas sem fornecimento da medicação; hemoterapia; e cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Alguns procedimentos não são cobertos pelo contrato e, geralmente, aparecem como exclusões de cobertura. Vejam alguns exemplos:

  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
  • Inseminação artificial.
  • Próteses, órteses e acessórios não ligados à cirurgia (óculos, muletas, cadeiras de rodas, etc.). Prótese é qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Órtese é qualquer dispositivo, permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilia funções de um membro, órgão ou tecido.
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim.
  • Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.
  • Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
  • Fornecimento de medicamentos para fins domiciliares (salvo alguns casos previstos em lei, como de quimioterápicos administrados por via oral).
  • Cataclismos, guerras e tumultos internos, quando declarados pelo governo.

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Plano Ambulatorial

É uma das segmentações do Plano Referência, sem incluir internação.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Consultas e atendimentos em geral, sem limitação, realizados em consultório ou ambulatório, definidos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
  • Exames de laboratório, de imagens, etc.
  • Cirurgias ambulatoriais que não exigem internação.
  • Urgência e emergência, desde que o período de atenção continuada (observação e acompanhamento) não seja superior a 12 horas.
  • Remoção, devido à falta de recursos ou pela necessidade de internação (está implícita no serviço de remoção a transferência do paciente para a rede pública de saúde, em uma unidade do SUS, sendo certo que a responsabilidade do plano ou seguro termina no momento do registro do paciente na unidade do SUS).
  • Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora,de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
  • Consultas e sessões com fonoaudiólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional limitadas ao número de sessões previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
  • Fisioterapia, com número de sessões ilimitado.
  • Psicoterapia, limitada ao número de sessões previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
  • Procedimentos especiais ambulatoriais: hemodiálise e diálise peritoneal; quimioterapia ambulatorial.
  • Radioterapia.
  • Hemodinâmica que não exija internação nem apoio de estrutura hospitalar por período acima de 12h ou UTI.
  • Hemoterapia ambulatorial.
  • Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

 

Exclusões

  • Procedimentos que exijam outro tipo de anestesia que não a local, sedação ou bloqueio.
  • Quimioterapia oncológica intratecal ou que necessite de internação.
  • Embolizações.
  • Radiologia intervencionista. 

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Plano Hospitalar

Outra segmentação englobada no Plano Referência. Pode incluir ou não cobertura para obstetrícia (parto). Esse plano exclui os atendimentos ambulatoriais, clínicos ou em consultório.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Atendimentos em unidades hospitalares, com internações, inclusive em UTI ou CTI, por prazo ilimitado. Cobre despesas de honorários médicos, serviços de enfermagem, alimentação e exames.
  • Atendimentos de urgência ou emergência.
  • Parto e pré-natal (estes na segmentação hospitalar com obstetrícia), que garante as despesas com acompanhante indicado pela mulher, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato e prevê assistência à saúde do recém-nascido nos primeiro 30 dias após o parto, possibilitando, nesse prazo, a inclusão do bebê como dependente, com total isenção de carência).
  • Cirurgia buco-maxilo-facial, em ambiente hospitalar, incluindo medicamentos, anestésicos e transfusões.
  • Procedimentos odontológicos que possam ser feitos em consultório, mas que por necessidade clínica precisem de internação hospitalar.
  • Despesas do acompanhante de paciente menor de 18 anos de idade, de idosos a partir de 60 anos de idade e de portadores de necessidades especiais.
  • Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência em que não seja possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
  • Procedimentos especiais, relacionados em norma específica e atrelados/ligados à continuidade de tratamento decorrente de internação hospitalar anterior:hemodiálise e diálise peritoneal.
  • Quimioterapia ambulatorial.
  • Radioterapia.
  • Radiologia intervencionista.
  • Procedimentos de diagnóstico e terapia em hemodinâmica.
  • Nutrição parenteral ou enteral.
  • Embolizações; Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos.
  • Fisioterapia.
  • Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio do paciente submetido a transplante de rim e córnea, mas sem fornecimento da medicação.
  • Hemoterapia.
  • Cirurgias oftalmológicas.

Exclusões

  • Tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais.
  • Clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
  • Transplantes, à exceção de córnea e rim, bem como de transplantes autólogos previstos no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
  • Consultas ambulatoriais e domiciliares.

 

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Plano Odontológico

Pode ser contratado isoladamente ou em conjunto com outros planos de saúde.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Todos os procedimentos realizados em consultório: exame clínico, radiologia, prevenção, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia e cirurgia (os procedimentos buco-maxilares que necessitam de internação hospitalar não estão cobertos por essa modalidade, a não ser que o paciente esteja internado e possua o plano hospitalar ou referência).
  • Atendimentos de urgência e emergência.
  • Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.

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Quais são as exclusões para todos os tipos de plano?

  • Transplantes, à exceção de córnea e rim e dos transplantes autólogos previstos no rol da ANS.
  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
  • Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos.
  • Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
  • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (exceto alguns medicamentos previstos no rol da ANS, como quimioterápicos de administração oral).
  • Inseminação artificial.
  • Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
  • Casos de cataclismos, guerras e tumultos internos declarados pelo governo.

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Eu posso contratar mais de um seguro ou plano de saúde?

Não existe nenhum impedimento, independentemente de o seu plano ou seguro ser individual ou coletivo.

A combinação de diversas coberturas oferecidas pelos planos e seguros de saúde permite agrupá-los em planos de assistência médica com ou sem odontologia; assistência ambulatorial e assistência hospitalar com ou sem obstetrícia.

Você vai encontrar no mercado combinações diferentes de planos, como:

  • Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial
  • Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial
  • Ambulatorial + Odontológico
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
  • Referência + Odontológico
  • Referência sem obstetrícia + Odontológico
  • Referência com obstetrícia + Odontológico

Cabe a você escolher qual a melhor alternativa para atender às suas reais necessidades e capacidade financeira. 

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