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Entenda o seguro saúde

Informações básicas

• O que é?

• Quais são as opções de assistência privada à saúde?

• Qual é a diferença entre seguro e plano de saúde?

• Quais são os tipos de planos e seguros que existem?

• Ambulatorial

• Hospitalar

• Hospitalar com obstetrícia

• Odontológico

• Referência

• Quais são as principais características dos planos antigos, novos e adaptados?

• Quais são os tipos de operadoras que existem no mercado?

• Como funciona a carência nos seguros e planos de saúde?  

 

O que é?

Os altos custos do atendimento médico-hospitalar e a precariedade dos serviços públicos de saúde fizeram com que grande parte da população brasileira contratasse um seguro ou plano de saúde para ter mais tranquilidade.

 O sistema de saúde suplementar, formado pelas operadoras de planos de assistência à saúde, é bastante complexo e passa por constantes modificações e aperfeiçoamentos, principalmente depois da regulamentação do setor pela Lei nº 9.656, de 1998, que entrou em vigor em janeiro do ano seguinte, e pela Lei nº 9.961, de 2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pelo por regular o setor.

Atualmente, existem cerca de 1.200 operadoras com beneficiários, oferecendo o acesso aos serviços de milhares de médicos, dentistas e outros profissionais da área, hospitais, laboratórios e clínicas. São mais de 70 milhões de consumidores de planos privados de assistência à saúde, sendo cerca de 50 milhões em planos de assistência médica e 20 milhões em planos de assistência odontológica, de acordo com a ANS.

Os planos de assistência médica atendem a cerca de um terço da população brasileira.

A Lei 9.656 determinou que todo o setor passasse a ser regulado pela ANS. Esta, por sua vez, é uma autarquia de regime especial, ou seja, é um ente público com certa independência para atuar. Vinculada ao Ministério da Saúde, celebra anualmente um contrato de gestão com esse órgão, e nesse documento são definidas suas metas. As atividades da ANS são acompanhadas pela Câmara de Saúde Suplementar, instituição composta por representantes do governo e da sociedade. Formalmente, a Câmara integra a estrutura da ANS, tendo caráter permanente e consultivo.

Quando o beneficiário do plano ou do seguro e seus dependentes utilizarem serviços médicos, hospitalares e odontológicos de instituições públicas ou privadas integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS), dentro dos limites previstos no contrato, as operadoras devem ressarcir as despesas com base no Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR). Esse índice é de 1,5 e deve ser multiplicado pelo valor lançado no documento do SUS de autorização ou de registro do atendimento.

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Quais são as opções de assistência privada à saúde?

Você pode escolher entre um seguro e um plano de saúde.

As seguradoras especializadas em saúde oferecem atendimento médico-hospitalar com ou sem odontologia. O seguro saúde permite, obrigatoriamente, livre escolha do prestador de serviços, com opção para atendimento pela rede referenciada.

 O segurado que exerce a opção de livre escolha recebe reembolso das despesas até o limite previsto no contrato. Porém, quando recorre à rede referenciada, não paga nada.

As operadoras de planos de saúde, por sua vez, oferecem atendimento médico-hospitalar e odontológico geralmente na rede própria ou credenciada, exceto em casos de urgência e emergência fora da região de atendimento do plano.

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Qual é a diferença entre seguro e plano de saúde?

Para fins de fiscalização pela ANS, o seguro saúde é tratado como um plano privado de assistência à saúde, conforme a Lei nº 10.185, de 2001.

Para fins práticos, porém, existe uma grande diferença entre seguro e plano de saúde: é o reembolso das despesas médico-hospitalares. No seguro saúde, o reembolso é a regra, possibilitando livre escolha de médicos e hospitais. Nos demais planos de saúde, o reembolso é excepcional, sendo pouco comum e muitas vezes restrito a planos adquiridos apenas pelas classes de renda mais alta.

Ambos oferecem serviços de assistência médica diferenciados, com maior ou menor abrangência, de acordo com o contrato assinado entre você e a operadora. Tanto no seguro como no plano de saúde, basicamente, você, pessoa física, pode escolher entre contratos individuais ou familiares e contratos coletivos empresariais ou por adesão. Atualmente, entretanto, as seguradoras especializadas em saúde não estão comercializando contratos individuais.

Contratos individuais ou familiares

Os contratos individuais ou familiares são feitos diretamente por iniciativa de uma pessoa, podendo incluir familiares ou dependentes, com escolha livre de qualquer plano.

É fundamental que você defina quais são as suas necessidades de uso antes de contratar o serviço. Para traçar o chamado perfil de uso, é preciso identificar as coberturas médico-hospitalares essenciais para você, como obstetrícia, entre outras, além da área de abrangência geográfica do plano, que pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.

Contratos coletivos

Os contratos coletivos podem ser empresariais ou por adesão. Dependendo do número de participantes, as operadoras oferecem maiores vantagens, como isenção de carências, etc.

Os empresariais são aqueles contratados por pessoas jurídicas para uma população com a qual mantenham uma relação empregatícia ou estatutária (empregados, trabalhadores temporários, sócios, administradores, estagiários e menores aprendizes).

Os contratos por adesão são aqueles realizados por pessoas jurídicas para uma população com a qual mantêm vínculo de caráter profissional, classista ou setorial (caso das associações profissionais, dos sindicatos e dos conselhos de profissões regulamentadas, como CREA, CRM, CREFITO e OAB). Podem ser incluídos como dependentes (desde que previsto contratualmente) integrantes do grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade (caso dos enteados, por exemplo), cônjuge ou companheiro (de sexo diferente ou do mesmo sexo).

Nos contratos coletivos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não interfere no reajuste de preços ou nos cancelamentos, possibilitando a rescisão unilateral. Em situações especiais, a operadora é obrigada a aplicar o mesmo índice de reajuste a toda a massa de um determinado perfil, como é o caso dos aposentados e demitidos cobertos por força da Lei nº 9.656, de 1998, mas ainda assim o reajuste é livremente fixado pela operadora.

Nos contratos coletivos empresariais, a participação dos beneficiários pode ser automática ou por adesão. Em geral, o empregado já começa a fazer parte do plano no momento da admissão ao trabalho, podendo ou não prever a inclusão de dependentes.

Já o contrato coletivo por adesão tem a característica de ser essencialmente opcional e de manifestação espontânea por parte das pessoas que têm vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, podendo haver a opção de também incluir dependentes.


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Quais são os tipos de planos e seguros que existem?

Desde o dia 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a chamada Lei dos Planos de Saúde, são oferecidos basicamente cinco tipos de planos e seguros.

Veja as características dos diferentes tipos de seguros e de planos de saúde:

 

Ambulatorial

Compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas e a realização de exames de laboratório e de imagem (radiografia, ultrassom, etc). Também estão incluídos procedimentos especiais, como hemodiálise, quimioterapia (desde que não exija internação), hemoterapia ambulatorial, etc.

 Neste plano, você não terá direito à realização de exames mais prolongados, que necessitam de permanência acima de 12h no hospital, como cateterismo. Lembre-se: esse tipo de plano não cobre internações hospitalares, o que exclui toda cirurgia com anestesia que necessite de um período de observação pós-operatória no hospital.

 

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Hospitalar

Garante a cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de custos associados à internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados durante o período de internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação, além de remoção do paciente para outro hospital.

Esse tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de internação.

As despesas de acompanhante de pacientes menores de 18 anos são pagas pelo plano. Contudo, não têm cobertura: gastos com tratamento pré-natal ou transplantes, à exceção de rim e córnea e outros, autólogos, estabelecidos no rol de procedimentos adotado pela ANS. Também não estão contempladas internação em clínica de repouso ou de emagrecimento e consultas ambulatoriais ou domiciliares.

 

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Hospitalar com obstetrícia

Acrescenta ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção.

Nesse período, o bebê pode ser inscrito como dependente do plano do titular do plano de saúde, seja a mãe ou o pai, não sendo necessário cumprir o prazo de carência. Passado esse intervalo de tempo, os pais devem incluir o bebê no plano que possuem para garantir o seu atendimento na rede privada de saúde prevista no contrato.

No caso de o contrato da mãe encontrar-se no prazo de carência para parto a termo e ocorrer um parto prematuro ou uma urgência/emergência obstétrica, o plano é obrigado a pagar as despesas. Porém, somente se já houver transcorrido a carência máxima de 180 dias para internações ou de 24 horas para complicações do processo gestacional (o que caracteriza uma situação de urgência).

Você deve avaliar a necessidade real de cobertura de obstetrícia, porque se essa contratação for dispensável, o valor das mensalidades poderá ter redução.

 

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Odontológico

Existem planos exclusivamente para tratamento dentário. Apresentam cobertura para procedimentos realizados em consultório, incluindo exames clínicos e radiológicos, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia, exames e atendimentos de urgência e emergência. Também estão cobertas cirurgias orais menores que possam ser realizadas com anestesia local, em consultório.

 

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Referência

É o mais completo de todos os planos oferecidos pelas operadoras. Compreende os atendimentos ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia, podendo incluir ou não a assistência odontológica.

 A abrangência das coberturas significa, também, preço mais alto. O plano referência está sujeito a uma carência de 24 horas em qualquer situação de urgência e emergência. Já nos demais planos, a carência de 24 horas se restringe aos casos de acidente pessoal e de complicação do processo gestacional. É a opção mais cara existente no mercado, entre os planos de saúde com a mesma rede de atendimento e perfil de acesso.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que esse tipo de plano seja oferecido pelas operadoras e seguradoras. As empresas são obrigadas, ainda, a garantir acomodação hospitalar com padrão enfermaria, pelo menos.

Nada impede a comercialização de produtos com coberturas e características superiores ao plano referência, que é o mais completo de todos.

Algumas operadoras oferecem planos e seguros diferenciados, com acomodações mais caras ou coberturas para cirurgias plásticas, por exemplo. Tudo é uma questão de análise de custo x benefício por cada consumidor.

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Quais são as principais características dos planos antigos, novos e adaptados?

Com a nova legislação para o setor, os contratos e planos passaram a ser classificados da seguinte maneira:

Contrato novo

Assinado depois que a Lei nº 9.656/98 entrou em vigor, ou seja, 2 de janeiro de 1999. Todos os contratos celebrados a partir dessa data devem ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação.

As coberturas de assistência médico-hospitalar são definidas pela ANS e garantem atendimento para todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além de outras proteções regulamentadas pelo agente oficial de fiscalização do setor.

 

Contrato adaptado

É o contrato antigo adaptado à nova legislação, garantindo ao beneficiário a mesma cobertura dos planos novos. Também precisa ter registro na ANS e está subordinado à nova lei.

Quem tem um plano individual antigo pode optar por sua adaptação à nova lei, solicitando à operadora uma proposta para ser analisada. A alteração não é obrigatória. Caso a proposta não seja conveniente, o contrato antigo continua valendo.

Contrato antigo

Assinado antes de 2 de janeiro de 1999. Como é anterior à nova lei do setor, está amparado apenas pelo Código de Defesa do Consumidor, prevalecendo as condições contratuais firmadas. As garantias de atendimento são exatamente as que constam no contrato e as exclusões estão expressamente descritas.

Esse tipo de contrato não pode mais ser comercializado, mas permanece válido para quem não optou pela adaptação às novas regras. É intransferível e suas condições são garantidas apenas para o titular e dependentes já inscritos. Permite somente a inclusão de novos cônjuges e filhos.

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Quais são os tipos de operadoras que existem no mercado?

As operadoras podem ser empresas comerciais, cooperativas ou entidades de autogestão. Todas têm que ser registradas na ANS.

As operadoras estão classificadas nas seguintes modalidades:

Seguradoras especializadas em saúde

São as seguradoras autorizadas a operar – exclusivamente – seguro saúde. No seu estatuto deve constar a proibição de atuarem em quaisquer outros ramos de seguro.

Cooperativas médicas

São sociedades sem fins lucrativos, formadas de acordo com a Lei nº 5.764/ 71 (Lei das Cooperativas), com o objetivo de operar planos privados de assistência à saúde.

Cooperativas odontológicas

Também são sociedades sem objetivo de lucro, regulamentadas pela mesma lei que rege as cooperativas médicas, as quais operam apenas planos odontológicos.

Autogestão

É o sistema, sem finalidade lucrativa, no qual uma empresa ou outro tipo de organização institui e administra o plano privado de saúde de seus empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados e respectivos grupos familiares, ou ainda, participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de categorias profissionais e assemelhados.

Filantropia

Nessa classificação estão incluídas entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de saúde. Necessariamente, as instituições filantrópicas têm que ser certificadas pelo Conselho Nacional de Assistência Social e declaradas de utilidade pública pelo Ministério da Justiça ou pelos governos estaduais ou municipais.

Medicina de grupo

Empresas ou entidades que operam planos privados de saúde, à exceção das que fazem parte das demais modalidades.

Odontologia de grupo

Empresas ou entidades que possuem características semelhantes às de medicina de grupo, mas operam exclusivamente planos odontológicos, à exceção dos que fazem parte das demais modalidades.

Administradoras de benefícios

São empresas que administram planos coletivos de assistência à saúde, intermediando a relação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora contratada para fornecer um plano de saúde. Não assumem o risco decorrente da operação dos planos. Também não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não têm vínculo contratual direto com os beneficiários.

A administradora de benefícios assume parte do trabalho que seria da pessoa jurídica contratante, ou seja, da empresa empregadora, do conselho, sindicato ou associação profissional que contratar o plano de saúde. Ela tem a responsabilidade de emitir boletos e de representar os beneficiários na negociação de aumentos de mensalidade com a operadora do plano. Dependendo do que for contratado, também deve absorver o risco de inadimplência ou atraso de pagamento de mensalidades por parte do empregador, do conselho, sindicato ou associação profissional contratante, preservando a continuidade de atendimento dos beneficiários do seguro ou plano de saúde.

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Como funciona a carência nos seguros e planos de saúde?

Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano. 

Quando for contratar um plano ou seguro, preste atenção se a operadora exige carências e para quais coberturas. 

Tudo isso deve estar escrito de forma clara no contrato, facilitando a compreensão do consumidor.

Por lei, os prazos máximos de carência são:

  • Urgência e emergência – 24 horas;
  • Parto a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias;
  • Consultas, exames, internações e cirurgias – 180; e
  • Doenças ou lesões preexistentes – a operadora pode impor uma cobertura parcial temporária por até 24 meses.

Cobertura parcial temporária

Neste caso, por até 24 meses, se constatadas lesões ou doenças preexistentes, não haverá cobertura para cirurgias (inclusive aquelas ambulatoriais); procedimentos de alta complexidade, “PAC” (os quais são previstos no rol da ANS, como, por exemplo, ressonância magnética e quimioterapia); e leitos de alta tecnologia (UTI, UTI Neonatal e UTI Coronariana) relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal no momento da adesão. No ato da contratação do plano deve ser preenchido um documento chamado “declaração de saúde”, no qual o consumidor responde a perguntas sobre as doenças ou lesões de que saiba ser portador ou sofredor.
Caso a operadora avalie que a declaração de saúde não foi corretamente preenchida pelo consumidor, ela pode pedir uma correção, para que nela conste doença ou lesão que, a princípio, não foi mencionada.

Caso o consumidor se recuse a corrigir a declaração de saúde ou fique constatado, a qualquer momento, no período de 24 meses a partir da adesão, que este omitiu uma doença ou lesão de que sabia ser portador ou sofredor, a operadora pode pedir à ANS autorização para rescindir o contrato por fraude.

Agravo

É possível que a operadora ofereça ao consumidor uma opção à cobertura parcial temporária, chamada de agravo. O agravo é o pagamento de um determinado valor para obter a isenção das restrições de cobertura que poderiam ser impostas no caso de doenças ou lesões preexistentes. O oferecimento do agravo é uma faculdade da operadora, ou seja, não existe obrigatoriedade de sua oferta.  

O acréscimo será proporcional às coberturas para realização de cirurgias, para leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente. 

A ANS determina que a opção pelo agravo garanta cobertura médica irrestrita, depois de cumpridos os prazos de carência.

Mudança de operadora

Na hipótese de você querer mudar de operadora, há a possibilidade de aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos.

Desde abril de 2009, os consumidores de seguros ou planos de saúde que assinaram contrato depois de janeiro de 1999 podem trocar de operadora, levando para a nova empresa as carências e os períodos de cobertura parcial temporária já cumpridos no plano anterior.

Leia mais em Portabilidade de carências.

No caso de você permanecer na mesma operadora e haver modificações no seu contrato, não concorde com novas carências. Isso não é permitido.

Embora não seja adequado, é comum ocorrer recontagem de carência nas seguintes situações:

  • Renovação do contrato por motivo de atraso de pagamento da mensalidade;
  • Substituição de um plano por outro na mesma operadora, por vontade do beneficiário. Nesse caso, somente poderá haver a imposição de carência para acesso a uma rede superior de prestadores de serviços de saúde; e
  • Transferência de plano para outra operadora devido à extinção ou liquidação da anterior.

Você não deve aceitar, de forma alguma, que a operadora fixe novas carências. Quando isso ocorrer, faça uma consulta ou denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Carências por tipo de contrato

Individual

É permitida a exigência de cumprimento de período de carência e de cobertura parcial temporária nos prazos máximos previstos por lei;

Coletivo empresarial

  • Planos com 30 participantes ou mais têm liberação obrigatória de carência e de cobertura parcial temporária desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
  • Planos com menos de 30 participantes podem ter exigência do cumprimento de períodos de carência máximos estabelecidos por lei para todos os beneficiários.
  • Planos coletivos por adesão têm liberação obrigatória de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo. A cada data de aniversário do contrato, novos beneficiários podem ingressar isentos de carência. Porém, é preciso que estes tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após o prazo de 30 dias, contado da data da celebração do contrato, e desde que a proposta de adesão seja formalizada em até 30 dias da data do aniversário do contrato. O cumprimento de cobertura parcial temporária pode ser exigido pela operadora para todos os participantes.

Carência para os dependentes

Quando o pai ou a mãe têm plano ou seguro de saúde do tipo hospitalar com obstetrícia, é assegurada a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

O recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, também pode ser inscrito como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e isento do cumprimento de cobertura parcial temporária no caso de doenças ou lesões preexistentes. Para tal, é preciso que a inscrição se dê no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Assim haverá a isenção da carência, não importando se o parto foi ou não coberto pela operadora e o cumprimento de prazos. 

Independente do tipo de plano ou seguro de saúde, é assegurada a inclusão de filhos adotivos menores de 12 anos de idade como dependentes, aproveitando os prazos de carência já cumpridos de quem os adota. O conceito de filho adotivo para efeito do plano ou seguro de saúde abrange a guarda provisória, conforme previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente.

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